Lex Maria

Anställda i Humana rapporterar risk för vårdskada samt händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren har en skyldighet att utreda dessa händelser. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. De fall som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls till IVO.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska på Humana är ansvarig för att anmäla enligt Lex Maria.

Under 2019 anmälde Humana 8 vårdskador enligt Lex Maria till IVO.

Missad fraktur

En kund på äldreboende med hög fallrisk ramlar i januari 2019. Efter fallet klagar kunden återkommande om smärtor i höften. Bedömningar görs av sjuksköterska, sjukgymnast och läkare.
I slutet av februari 2019 remitterar läkaren kunden till röntgen av höften. kunden erbjuds en röntgentid, vilken avbokas av omvårdnadspersonalen utan föregående kontakt med sjuksköterska. Då patienten röntgas två veckor senare upptäcks en fraktur, vilken opereras omgående.

Åtgärder i verksamheten
Säkerställa god kommunikation mellan personalgrupper. Tagit fram underlag för team-möten och överrapportering.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Januari-mars 2019


 

Brister i sårhantering

En kund på ett äldreboende hade haft ett sår som behandlats och läkt vilket var dokumenterat i journalen. Strax därefter fick kunden ytterligare ett sår vilket dokumenterades i samma vårdplan som det utläkta såret. Några av sjuksköterskorna hade inte fått information om att det fanns ett nytt sår och de läste därför inte den gamla vårdplanen. Detta ledde till att behandlingen av det nya såret inte genomfördes på ett korrekt sätt. Såret förvärrades vilket innebar ökat vårdbehov och medförde smärta för kunden

Åtgärder i verksamheten
Förbättrad och tydligare dokumentation av sår.
Bilder och skisser som beskriver lokalisation och utseende ska användas och ingå i journalen. Sår ska registreras i kvalitetsregistret ”Rikssår”.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2019


 

Kaliumtillskott utsatt

Risk för en allvarlig vårdskada uppstod när en patient som behandlats med kalium, på grund av kaliumbrist, fick preparatet utsatt och den planerade uppföljningen av kaliumnivån via blodprovstagning uteblev.  När patienten försämrats kontaktas annan vårdgivare som rekommenderar en uppföljning av kaliumvärdet. Kaliumvärdet visar sig vara alarmerande lågt och patienten läggs in på sjukhus för behandling. Händelsen har inte gett upphov till några fysiska skador på patienten.

Åtgärder i verksamheten
Förtydligande har skett gällande ansvar för vårdinsatser när olika vårdgivare är involverade i patientens vård. Rutin för kommunikation och informationsöverföring samt rond har utvecklats och förtydligats på enheten. Upprättat samarbetsavtal med närliggande vårdcentral. Utbildningsinsatser har skett för att förbättra omvårdnadsdokumentationen. Sjuksköterskebemanningen på enheten har ökat.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Mars 2019


 

Fastnade i utdragen säng

Risk för att en allvarlig vårdskada uppstod när en patient skadade sig på en vårdsäng. En personal hade justerat sängens längd så att ett mellanrum uppstod mellan madrass och sänggavel. Patienten fastnade med ett ben i utrymmet som uppstod. Personalen hade vid introduktionen, inte uppfattat att endast rehabiliteringspersonal fick besluta om sängförlängning. Patienten undersöktes direkt av sjuksköterska och fördes till sjukhus följande dag, undersökning visade att patienten fått en mjukdelsskada med smärtor som följd. Patienten har idag inga kvarstående besvär.

Åtgärder i verksamheten
Skriftlig och muntlig information till samtlig personal där ansvarsfördelning och handhavande av vårdsängar förtydligats.

Information och utbildning sker vid introduktion av nyanställd personal. I utbildningen ingår ansvarsfördelning samt hur medicinteknisk utrustning ska hanteras.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Mars 2018

Dubbel dos läkemedel

Patient vars läkemedel delades i dosett skulle få dosdispenserade läkemedel istället. Under en övergångsperiod fick patienten ordinerade läkemedel från både dosdelad förpackning och dosett, som var delad av sjuksköterska. Personalen uppmärksammande detta först efter 3 dagar. Händelsen medförde inte några märkbara konsekvenser för patienten.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för läkemedelshantering är uppdaterad. Den sjuksköterska som iordningsställer läkemedel ska även vara den som lämnar ut till patientens läkemedelsskåp för att där kontrollera rätt dos och signera utlämnandet. Endast aktuell ordinationshandling ska finnas i läkemedelspärm. Genomgång av händelsen och rutin med personal på arbetsplatsträff. All personal med delegering genomför webbutbildning "Jobba säkert med läkemedel".

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Januari 2018