Lex Maria

Anställda i Humana rapporterar risk för vårdskada samt händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren har en skyldighet att utreda dessa händelser. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. De fall som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls till IVO.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska på Humana är ansvarig för att anmäla enligt Lex Maria.

Under 2018 anmälde Humana 2 vårdskador enligt Lex Maria till IVO.

Fastnade i utdragen säng

Risk för att en allvarlig vårdskada uppstod när en patient skadade sig på en vårdsäng. En personal hade justerat sängens längd så att ett mellanrum uppstod mellan madrass och sänggavel. Patienten fastnade med ett ben i utrymmet som uppstod. Personalen hade vid introduktionen, inte uppfattat att endast rehabiliteringspersonal fick besluta om sängförlängning. Patienten undersöktes direkt av sjuksköterska och fördes till sjukhus följande dag, undersökning visade att patienten fått en mjukdelsskada med smärtor som följd. Patienten har idag inga kvarstående besvär.

Åtgärder i verksamheten
Skriftlig och muntlig information till samtlig personal där ansvarsfördelning och handhavande av vårdsängar förtydligats.

Information och utbildning sker vid introduktion av nyanställd personal. I utbildningen ingår ansvarsfördelning samt hur medicinteknisk utrustning ska hanteras.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Mars 2018

Dubbel dos läkemedel

Patient vars läkemedel delades i dosett skulle få dosdispenserade läkemedel istället. Under en övergångsperiod fick patienten ordinerade läkemedel från både dosdelad förpackning och dosett, som var delad av sjuksköterska. Personalen uppmärksammande detta först efter 3 dagar. Händelsen medförde inte några märkbara konsekvenser för patienten.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för läkemedelshantering är uppdaterad. Den sjuksköterska som iordningsställer läkemedel ska även vara den som lämnar ut till patientens läkemedelsskåp för att där kontrollera rätt dos och signera utlämnandet. Endast aktuell ordinationshandling ska finnas i läkemedelspärm. Genomgång av händelsen och rutin med personal på arbetsplatsträff. All personal med delegering genomför webbutbildning "Jobba säkert med läkemedel".

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Januari 2018