Lex Sarah och Lex Maria är de vardagliga namnen på den reglering som innebär att medarbetare inom vård och omsorg har en skyldighet att anmäla fel och brister eller risker i verksamheten som kan leda till skada för omsorgstagaren. Allvarliga brister ska verksamhetsansvarig anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet är att komma tillrätta med problemen men även att undvika att samma sak händer igen.

Vi har en grundinställning att det är positivt att anmälningar sker. Det är ett bevis på att våra medarbetare vågar se, erkänna och utvärdera fel och avvikelser. En verksamhet helt utan anmärkningar eller anmälningar över tid signalerar att man inte arbetar konsekvent med avvikelsehantering.

Vi är stolta över att Humana är det första privata omsorgsbolaget som kontinuerligt och öppet redovisar alla allvarliga händelser som kategoriseras som Lex Sarah eller Lex Maria. Genom att vara transparenta i vår redovisning visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.

Lex Maria

Anställda i Humana rapporterar risk för vårdskada samt händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren har en skyldighet att utreda dessa händelser. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. De fall som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls till IVO.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska på Humana är ansvarig för att anmäla enligt Lex Maria.

Under 2017 anmälde Humana 4 vårdskador enligt Lex Maria till IVO.


 

Fastnade i utdragen säng

Risk för att en allvarlig vårdskada uppstod när en patient skadade sig på en vårdsäng. En personal hade justerat sängens längd så att ett mellanrum uppstod mellan madrass och sänggavel. Patienten fastnade med ett ben i utrymmet som uppstod. Personalen hade vid introduktionen, inte uppfattat att endast rehabiliteringspersonal fick besluta om sängförlängning. Patienten undersöktes direkt av sjuksköterska och fördes till sjukhus följande dag, undersökning visade att patienten fått en mjukdelsskada med smärtor som följd. Patienten har idag inga kvarstående besvär.

Åtgärder i verksamheten
Skriftlig och muntlig information till samtlig personal där ansvarsfördelning och handhavande av vårdsängar förtydligats.

Information och utbildning sker vid introduktion av nyanställd personal. I utbildningen ingår ansvarsfördelning samt hur medicinteknisk utrustning ska hanteras.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Mars 2018

Dubbel dos läkemedel

Patient vars läkemedel delades i dosett skulle få dosdispenserade läkemedel istället. Under en övergångsperiod fick patienten ordinerade läkemedel från både dosdelad förpackning och dosett, som var delad av sjuksköterska. Personalen uppmärksammande detta först efter 3 dagar. Händelsen medförde inte några märkbara konsekvenser för patienten.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för läkemedelshantering är uppdaterad. Den sjuksköterska som iordningsställer läkemedel ska även vara den som lämnar ut till patientens läkemedelsskåp för att där kontrollera rätt dos och signera utlämnandet. Endast aktuell ordinationshandling ska finnas i läkemedelspärm. Genomgång av händelsen och rutin med personal på arbetsplatsträff. All personal med delegering genomför webbutbildning "Jobba säkert med läkemedel".

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Januari 2018

Nekrotiska trycksår på hälarna

Patient med dålig cirkulation i fötterna som har haft trycksår tidigare som läkts. Ordination därefter att smörja fötterna morgon och kväll för att förebygga nya trycksår. Signeringslistorna är väl ifyllda. Då patienten ska duschas upptäcks nekrotiska sår på båda hälarna.

Åtgärder i verksamheten
Ny madrass var beställd då patienten hade andra sår och kom samma dag som såren upptäcktes. Madrassen har hälfunktion inbyggd. Även specialkudde används för att avlasta hälarna.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser som har medfört. Eller hade kunnat medföra en allvarlig vård skada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2017

För hög dos insulin

Patient med insulinbehandlad diabetes har fått en högre dos insulin än ordinerat. Delegerad omvårdnadspersonal läser fel. Ger 100 E istället för den ordinerade dosen 24 E. Personen upptäcker direkt sitt misstag. Kontaktar tjänstgörande sjuksköterska som kommer till patienten. Patienten får frukost och extra socker i form av saft och kakor. Sjuksköterska kontaktar läkare på närmsta sjukhus som ordinerar täta kontroller av blodsocker. Kontroller tas på patienten som utöver provtagningarna mår bra. Då blodsockret sjunker sakta under kvällen åker patienten in till sjukhuset. Får Glucosinfusion och återvänder senare samma dag till boendet. Ytterligare två kontroller tas under natten.

Åtgärder i verksamheten
Delegeringen återkallades för omvårdnadspersonalen. All personal i verksamheten har fått utbildning.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda. Samt att anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2017

Fel läkemedelsdos

En klient på HVB har under en längre tid mått sämre psykiskt. Det upptäcks att klienten har fått för låg dos av läkemedlet Levaxin. På grund av att en sjuksköterska har dokumenterat fel ordination. Läkare kontaktas och dosen justeras. Efter att patienten fått korrekt dos Levaxin mådde denne bättre psykiskt.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för läkemedelshantering har uppdaterats och en ny rutin vid läkarbesök har tagits fram, dessa är implementerade på enheten. Informationsöverföring mellan sjuksköterska och behandlande läkare har säkrats via checklista och behandlingsmeddelande.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för den inträffade händelsen
J
uli 2017

Fördröjd utredning

En klient på HVB remitteras till diabetesmottagning pga. förhöjt blodsockervärde. Personalen på HVB bokade om besökstiden till en senare tid utan att behandlande läkare informeras. Klienten utsattes för en medicinsk risk då utredningen försenades. Utredningen visade att klienten inte hade diabetes.

Åtgärder i verksamheten
Förbättrade rutiner gällande informationsöverföring mellan behandlingspersonal och behandlande läkare. Sjuksköterska medverka på arbetsplatsträffar för att få till dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och personal på enheten.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.

Tid för inträffad händelse
Juni 2017

Suicidförsök

Patient med grav hjärnskada flyttade till särskilt boende på grund av utökat omvårdnadsbehov. Vid inskrivning på boendet sker en bristfällig informationsöverföring, personal får inte information om att patient tidigare uttryckt suicidtankar.

Efter två veckor uppger patienten att denne vill skada sig själv. Personal med delegation, ger då patienten lugnande läkemedel som är ordinerat vid behov. Personalen följer inte rutiner för läkemedelshantering och suicidprevention. Dagen efter hittar personal patienten inne på sitt rum under ett suicidförsök. Personal hjälper patienten, sjuksköterska och ambulans tillkallas. Patienten får efter bedömning av läkare på sjukhus återkomma till boendet för fortsatt omvårdnad. Händelsen har inte gett upphov till några fysiska skador på patienten.

Åtgärder i verksamheten
Ansvarig chef genomgång med all personal kring gällande rutiner. Kompetensutveckling gällande dokumentation. Ökad samverkan med primärvård, tydliggörande kring medicinska ansvaret. Ökad bemanning av sjuksköterska.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016

Utebliven läkemedelsbehandling

Patient boende i bostad med särskild service enligt LSS blir inlagd på sjukhus på grund av epileptiskt anfall. På sjukhus uppdagas att klienten inte fått sitt ordinerade läkemedel mot epilepsi under tre dagar. Vid intern utredning framkommer att dosreceptet för aktuellt läkemedel inte förnyats enligt planering. Patienten återinsattes på aktuellt läkemedel och kunde återkomma till bostaden. Vid uppföljning uppges att patienten inte har fått någon bestående vårdskada utifrån uteblivet läkemedel.

Åtgärder i verksamheten
Uppdatering och implementering av rutin för läkemedelshantering. Förbättrad introduktion av sjuksköterska. Uppföljning av gällande delegeringar. Handledning av sjuksköterska till delegerad personal.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016

Utebliven insulinbehandling

Personal på särskilt boende upptäcker att denne missat att ge en patient ordinerad insulindos kvällen innan. Kollega upptäcker senare att ytterligare två patienter inte fått sin ordinerade insulindos. Sjuksköterska kontaktas och besöker patienterna för att bedöma deras mående. Enligt sjuksköterskan mådde patienterna bra. Extra tillsyn av patienterna sattes in för att uppmärksamma eventuellt försämrat mående. Vid senare uppföljning av sjuksköterska har hälsotillståndet inte försämrats på någon av patienterna. Ingen av patienterna har uppgetts få någon vårdskada eller försämrat mående på grund av missad insulindos.

Åtgärder i verksamheten
Justering av bemanning för att öka kontinuiteten och stabilitet med ordinarie personal. Regelbunden handledning av sjuksköterska till delegerad personal. Kompetensutveckling med utbildning till delegerad personal.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Juni 2016