Lex Maria år 2016, 2017

Tillbaka till lex maria

Nekrotiska trycksår på hälarna

Patient med dålig cirkulation i fötterna som har haft trycksår tidigare som läkts. Ordination därefter att smörja fötterna morgon och kväll för att förebygga nya trycksår. Signeringslistorna är väl ifyllda. Då patienten ska duschas upptäcks nekrotiska sår på båda hälarna.

Åtgärder i verksamheten
Ny madrass var beställd då patienten hade andra sår och kom samma dag som såren upptäcktes. Madrassen har hälfunktion inbyggd. Även specialkudde används för att avlasta hälarna.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser som har medfört. Eller hade kunnat medföra en allvarlig vård skada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2017


 

För hög dos insulin

Patient med insulinbehandlad diabetes har fått en högre dos insulin än ordinerat. Delegerad omvårdnadspersonal läser fel. Ger 100 E istället för den ordinerade dosen 24 E. Personen upptäcker direkt sitt misstag. Kontaktar tjänstgörande sjuksköterska som kommer till patienten. Patienten får frukost och extra socker i form av saft och kakor. Sjuksköterska kontaktar läkare på närmsta sjukhus som ordinerar täta kontroller av blodsocker. Kontroller tas på patienten som utöver provtagningarna mår bra. Då blodsockret sjunker sakta under kvällen åker patienten in till sjukhuset. Får Glucosinfusion och återvänder senare samma dag till boendet. Ytterligare två kontroller tas under natten.

Åtgärder i verksamheten
Delegeringen återkallades för omvårdnadspersonalen. All personal i verksamheten har fått utbildning.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda. Samt att anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2017


 

Fel läkemedelsdos

En klient på HVB har under en längre tid mått sämre psykiskt. Det upptäcks att klienten har fått för låg dos av läkemedlet Levaxin. På grund av att en sjuksköterska har dokumenterat fel ordination. Läkare kontaktas och dosen justeras. Efter att patienten fått korrekt dos Levaxin mådde denne bättre psykiskt.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för läkemedelshantering har uppdaterats och en ny rutin vid läkarbesök har tagits fram, dessa är implementerade på enheten. Informationsöverföring mellan sjuksköterska och behandlande läkare har säkrats via checklista och behandlingsmeddelande.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2017


 

Fördröjd utredning

En klient på HVB remitteras till diabetesmottagning pga. förhöjt blodsockervärde. Personalen på HVB bokade om besökstiden till en senare tid utan att behandlande läkare informeras. Klienten utsattes för en medicinsk risk då utredningen försenades. Utredningen visade att klienten inte hade diabetes.

Åtgärder i verksamheten
Förbättrade rutiner gällande informationsöverföring mellan behandlingspersonal och behandlande läkare. Sjuksköterska medverka på arbetsplatsträffar för att få till dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och personal på enheten.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.

Tid för inträffad händelse
Juni 2017


 

Suicidförsök

Patient med grav hjärnskada flyttade till särskilt boende på grund av utökat omvårdnadsbehov. Vid inskrivning på boendet sker en bristfällig informationsöverföring, personal får inte information om att patient tidigare uttryckt suicidtankar.

Efter två veckor uppger patienten att denne vill skada sig själv. Personal med delegation, ger då patienten lugnande läkemedel som är ordinerat vid behov. Personalen följer inte rutiner för läkemedelshantering och suicidprevention. Dagen efter hittar personal patienten inne på sitt rum under ett suicidförsök. Personal hjälper patienten, sjuksköterska och ambulans tillkallas. Patienten får efter bedömning av läkare på sjukhus återkomma till boendet för fortsatt omvårdnad. Händelsen har inte gett upphov till några fysiska skador på patienten.

Åtgärder i verksamheten
Ansvarig chef genomgång med all personal kring gällande rutiner. Kompetensutveckling gällande dokumentation. Ökad samverkan med primärvård, tydliggörande kring medicinska ansvaret. Ökad bemanning av sjuksköterska.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016


 

Utebliven läkemedelsbehandling

Patient boende i bostad med särskild service enligt LSS blir inlagd på sjukhus på grund av epileptiskt anfall. På sjukhus uppdagas att klienten inte fått sitt ordinerade läkemedel mot epilepsi under tre dagar. Vid intern utredning framkommer att dosreceptet för aktuellt läkemedel inte förnyats enligt planering. Patienten återinsattes på aktuellt läkemedel och kunde återkomma till bostaden. Vid uppföljning uppges att patienten inte har fått någon bestående vårdskada utifrån uteblivet läkemedel.

Åtgärder i verksamheten
Uppdatering och implementering av rutin för läkemedelshantering. Förbättrad introduktion av sjuksköterska. Uppföljning av gällande delegeringar. Handledning av sjuksköterska till delegerad personal.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016


 

Utebliven insulinbehandling

Personal på särskilt boende upptäcker att denne missat att ge en patient ordinerad insulindos kvällen innan. Kollega upptäcker senare att ytterligare två patienter inte fått sin ordinerade insulindos. Sjuksköterska kontaktas och besöker patienterna för att bedöma deras mående. Enligt sjuksköterskan mådde patienterna bra. Extra tillsyn av patienterna sattes in för att uppmärksamma eventuellt försämrat mående. Vid senare uppföljning av sjuksköterska har hälsotillståndet inte försämrats på någon av patienterna. Ingen av patienterna har uppgetts få någon vårdskada eller försämrat mående på grund av missad insulindos.

Åtgärder i verksamheten
Justering av bemanning för att öka kontinuiteten och stabilitet med ordinarie personal. Regelbunden handledning av sjuksköterska till delegerad personal. Kompetensutveckling med utbildning till delegerad personal.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Juni 2016