Lex Sarah och Lex Maria är de vardagliga namnen på den reglering som innebär att medarbetare inom vård och omsorg har en skyldighet att anmäla fel och brister eller risker i verksamheten som kan leda till skada för omsorgstagaren. Allvarliga brister ska verksamhetsansvarig anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet är att komma tillrätta med problemen men även att undvika att samma sak händer igen.

Vi har en grundinställning att det är positivt att anmälningar sker. Det är ett bevis på att våra medarbetare vågar se, erkänna och utvärdera fel och avvikelser. En verksamhet helt utan anmärkningar eller anmälningar över tid signalerar att man inte arbetar konsekvent med avvikelsehantering.

Vi är stolta över att Humana är det första privata omsorgsbolaget som kontinuerligt och öppet redovisar alla allvarliga händelser som kategoriseras som Lex Sarah eller Lex Maria. Genom att vara transparenta i vår redovisning visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.

 

Lex Sarah

Anställda i Humana rapporterar missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till verksamhetsansvarig. Verksamhetsansvarig ansvarar för att det rapporterade utreds, dokumenteras och avhjälps. Så långt som möjligt klarläggs händelseförloppet och de faktorer som påverkat förloppet. Om ett missförhållande är allvarligt anmäler verksamhetsansvarig till IVO.

Genom att vara transparenta visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.

Under 2017 anmälde Humana 34 missförhållande enligt Lex Sarah till IVO.


 

Kund sätter mat i halsen

Kund med personlig assistans sätter i mat i halsen i samband med måltid vilket ledde till att ambulans tillkallades. Maten serverades i enlighet med kundens önskemål. Humanas utredning visar att Humana inte brustit i utförandet av assistansen eller i sin tillsyn av den enskilde. Det inträffade bedöms som ett olycksfall.

Åtgärder i verksamheten
Utifrån att detta bedöms som en olyckshändelse har de anställda assistenterna erbjudits stödsamtal via företagshälsovården och uppdatering av HLR-kunskaper.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

Rörelselarm inte aktiverat

Kund, boende på äldreboende, föll på väg till toaletten och ådrog sig en spricka på näsbenet. Granne till kunden hörde att någon ropade på hjälp. Använde i sin tur sitt trygghetslarm för att påkalla hjälp från personalen. Analys av händelsen visar att personal hade glömt att aktivera kundens rörelselarm. Det går inte att avgöra hur länge kund varit liggande innan hjälp kom.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång och förtydligande av larmrutiner och instruktioner vilka har förmedlats till samtliga personalgrupper. Samtlig personal har även fått praktisk genomgång av larmhantering. Fortsatt information kring hantering av larm ges återkommande på varje arbetsplatsträff. Varje nyanställd informeras om gällande larmrutiner på sitt första arbetspass. Larmkontroll samt stickkontroll utförs regelbundet. Genomgång av aktiverade larm vid varje arbetspass.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

Kund lämnad utan tillsyn

En kund som har rätt till assistens och har psykiska och fysiska funktionshinder. Kissar och bajsar på sig i en taxi. Taxichauffören kräver att den personliga assistenten städar upp detta i bilen. Assistenten tar med sig kunden in i bostaden, tvättar och tar på hen rena kläder. Efter detta återvänder assistenten till taxin för att göra rent. Under tiden lämnar assistenten kunden ensam i bostaden.

Åtgärder i verksamheten
Uppdaterad genomförandeplan där delarna om tillsyn särskilt förtydligas. Upprättande av en krisplan, det vill sägas vem som ska kontaktas om en liknande situation inträffar igen. Utbildningar i autism och lågaffektivt bemötande.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Duschstol som gått sönder

En mutter till en duschstol lossnar. Varpå en kund som är berättigad till assistans, faller och slår i pannan i golvet. Kunden har tracheostomi dit respiratorslangen är kopplad och vid fallet åkte slangen ur. Slangen sattes direkt tillbaka av assistenterna som var i tjänst. Läkare anlände snabbt för att kontrollera slangen och ett sår i pannan. Kunden har inte haft några problem efter detta.

Åtgärder i verksamheten
Utvecklande av åtgärdsmall vid kontroll av hjälpmedel. Förstärkt introduktion med fokus på hjälpmedel vid nyanställning. Utbildning i samband med personalmöte.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Låst dörr till kund

Hos en kund som har rätt till assistans och med psykiska funktionshinder. Hos kunden påbörjar den personliga assistenten sitt arbete kl 10.00 och arbetar aktiv tid. Efter 2 timmar upptäcks att assistenten sover i assistentrummet. Assistenten har låst in kunden i sitt rum genom att ställa en stol för dörren så den inte kan öppnas.

Åtgärder i verksamheten
Uppdaterad introduktionsplan för nyanställda. Genomgång av rutiner. Förstärkt information om skyldighet att rapportera. Obligatoriska utbildningar inom autism och lågaffektivt bemötande.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Assistent avvikit från arbetsplatsen

En personlig assistent lämnar kunden ensam två timmar under natten för att uträtta ett privat ärende.

Åtgärder i verksamheten
Genomförandeplanen uppdateras för att säkerställa att alla assistenter har rätt instruktioner kring hur kundens assistans ska utföras. Ett personalmöte hålls för att gå igenom den uppdaterade genomförandeplanen med assistentgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Inbrott i stödboende

Klient kommer hem till sin lägenhet i ett stödboende. Där upptäcks det att någon varit i bostaden och stulit saker trots att ytterdörren var låst. Anmälaren misstänker att en tidigare innehavare av lägenheten har behållit en nyckel och tagit sig in i lägenheten.

Åtgärder i verksamheten
En skriftlig rutin upprättas om att låskolv alltid ska bytas omgående. Det sker när klienter flyttar ut om inte alla nycklar har återlämnats. Ingen ny klient får flytta in i stödboendet innan detta är säkerställt.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Telefon försvinner när den är överlämnad till personalen

En ungdom har lämnat sitt samtycke till att personal ska ta hand om och förvara ungdomens telefon. Telefonen försvinner efter att personal tagit ansvar för den.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång med all personal kring förvaring av klienters egendom. Implementering av befintliga rutiner.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker . Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2017

Brister i omvårdnad

En kund med personlig assistans utvecklar ett sår som inte sköts korrekt och därför krävs operation. Utredning visar att nyanställd sommarpersonal som arbetar i kundens sommarstuga inte har tillräcklig kompetens. De har inte fått fullgod introduktion och överlämning.

Åtgärder i verksamheten
Inför nästa sommar ska alla assistenter genomgå introduktion i kundens hem. Det ska ske uppföljning av att nyanställda sommarvikarier genomför webbaserad inledande utbildning. Riskbedömning/skyddsrond ska göras inför att kunden åker till sommarstugan. Uppdatera kundens rekryteringsprofil. Humana ska säkerställa att kundens ordinarie assistenter kan följa med och arbeta i sommarstugan. Uppdatera kundens genomförandeplan.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2017

Användande av tvångs- och begränsningsåtgärder

Visst användande av tvångs- och begränsningsåtgärder, bristande kunskap i metod, brister i bemötande i hot- och våldssituationer.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder. Upprättar skriftliga riktlinjer kring behandlares förhållningssätt och har muntliga genomgångar. Implementerar Humanas rutin för Lex Sarah och implementerar avvikelsehantering. Genomgång och introduktion till Humanas bedömning om lämplighet i journalsystem. Inventera kompetens och upprättande av utbildningsplan. Fortsatt handledning och utbildning i lågaffektivt bemötande

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2017

Svårigheter att bemanna

Humana har gjort två separata anmälningar enligt Lex Sarah. För två för olika arbetsplatser gällande svåra utmaningar att bemanna. Att hitta tillräckligt många personer med rätt kompetens i rätt tid.

Åtgärder i verksamheten
Tillsättande av specialisttjänst som ansvarig för rekrytering. Införande av digital uppstartsprocess för att säkerställa samtliga steg i kundens start hos Humana. Veckovisa möten med information och riskbedömning av kunder som snart ska starta.

Beslut
I båda fallen bedömer IVO att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Slutet på maj respektive i början av juni 2017

Personal har agerat olämpligt mot boende

En personal agerade olämpligt och i strid med Humanas förhållningsätt, riktlinjer och värdegrund. Personal använde sin styrka och drog ut en ungdom ur bil samt knuffade annan ungdom.

Åtgärder i verksamheten
Tydligare rutiner och riktlinjer för processen vid rekrytering. Bättre kravprofil för anställning samt tydliggör vilka kompetenskrav som gäller för att säkerställa trygghet, säkerhet och behandling för klienterna.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2017

Andningsbesvär efter matintag

Kund satte i halsen på grund av att födan var blandad felaktigt och därmed i fel konsistens. Kunden får svårighet i att andas och behöver uppsöka sjukhus.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i hjärt- och lungräddning för all personal i gruppen som inte genomgått detta under det senaste året. Inledande utbildning för de assistenter som ännu inte genomgått denna. Information till arbetsgruppen muntligt om hur man förebygger att detta inte ska hända samt skriftlig uppdatering av genomförandeplanen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
Mars 2017

Utagerande ungdom

Ungdom med instabilt mående agerar ut på boende. Genom att kasta föremål runt sig och har fått tag på en borr som hantverkare lämnat.

Åtgärder i verksamheten
Man har sett över enheten för att se vilka risker som finns när en ungdom hamnar i affekt. Tagit bort tunga material och ersatt med lätta material för att minska risken för skada, men bibehålla hemlik miljö. Rutin för hur verksamheten ska agera när man tar in hantverkare upprättas. Fortsatt arbete med att jobba förebyggande för att minska affektutbrott samt hantering av de som varit utsatta.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Februari 2017

Sover under arbetstid

Personlig assistent somnar under sitt arbetspass. Kunden har assistans av övervakande karaktär för att kunna ge medicin vid epileptiska anfall. Även om inget anfall inträffade så förelåg risk för allvarligt missförhållande om så hade skett.

Åtgärder i verksamheten
Arbetsledaren i gruppen får gå utbildning för vårdpersonal som arbetar natt. För att sedan kunna föra vidare denna kunskap till befintlig och kommande personal. Höja kunskapsnivån via inköpt litteratur. Informerat om vikten av systematiskt förbättringsarbete. Läkarundersökning hos företagshälsovården för nattarbetare.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
November 2016

Ungdom påverkad av narkotika vid inskrivning

Ungdom är påverkad av narkotika vid inskrivning på HVB. Ungdomen har tagit med sig droger och även gett till andra ungdomar.

Åtgärder i verksamheten
Information till socialsekreterare om verksamhetens målgrupp har förtydligats. Rutinen vid inskrivning har tydliggjorts med tydligare risk- och bedömning om lämplighet. Bemanningen har förändrats till en vaken personal nattetid. Verksamheten har beslutat att enbart ta emot pojkar.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. Dock påpekar IVO att huvudmannen inte har inlett utredning av händelsen utan dröjsmål. Men att utredningen innehåller det som ska dokumenteras. Vid kommande tillsyn kan IVO komma att följa upp huvudmannens rutiner för Lex Sarah.

Tid för den inträffade händelsen
November 2016

Minderårig flicka utsatt för övergrepp av placerad ungdom

Minderårig flicka fick droger av en pojke placerad på samma HVB och de hade sexuellt umgänge.

Åtgärder i verksamheten
Information till socialsekreterare om verksamhetens målgrupp har förtydligats. Rutin vid inskrivning har tydliggjorts med tydligare risk- och bedömning om lämplighet. Bemanning har förändrats till en vaken personal nattetid. Verksamheten har beslutat att enbart ta emot pojkar.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. Dock påpekar IVO att huvudmannen inte har inlett utredning av händelsen utan dröjsmål. Men att utredningen innehåller det som ska dokumenteras. Vid kommande tillsyn kan IVO komma att följa upp huvudmannens rutiner för Lex Sarah.

Tid för den inträffade händelsen
November 2016

Personal besvarar inte larm

Kund boende på äldreboende har ont i bröstet och larmar på sitt trygghetslarm tre gånger utan att omsorgspersonalen besvarar larmet. Kunden kontaktar då anhörig via telefon, som kommer till boendet och tillkallar ambulans. Larmet besvarades inte pga. att vikarierande berörd personal var upptagen och trodde att larmet gick över till en annan personal.

Åtgärder i verksamheten
Larmrutinen har förtydligats. Information i ledningsgrupp och till personal om vikten av rätt introduktion för nya medarbetare, samt att följa rutiner som finns. Införande av mentorer för nyanställda. Fortsatt arbete med systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM), och kontinuerlig information om hantering av synpunkter och klagomål. Återkoppling av aktuell händelse på kvalitetsrådet och även på arbetsplatsträff då vi arbetar i en lärande organisation.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016