Lex Sarah och Lex Maria är de vardagliga namnen på den reglering som innebär att medarbetare inom vård och omsorg har en skyldighet att anmäla fel och brister eller risker i verksamheten som kan leda till skada för omsorgstagaren. Allvarliga brister ska verksamhetsansvarig anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet är att komma tillrätta med problemen men även att undvika att samma sak händer igen.

Vi har en grundinställning att det är positivt att anmälningar sker. Det är ett bevis på att våra medarbetare vågar se, erkänna och utvärdera fel och avvikelser. En verksamhet helt utan anmärkningar eller anmälningar över tid signalerar att man inte arbetar konsekvent med avvikelsehantering.

Vi är stolta över att Humana är det första privata omsorgsbolaget som kontinuerligt och öppet redovisar alla allvarliga händelser som kategoriseras som Lex Sarah eller Lex Maria. Genom att vara transparenta i vår redovisning visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.

 

Lex Sarah

Anställda i Humana rapporterar missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till verksamhetsansvarig. Verksamhetsansvarig ansvarar för att det rapporterade utreds, dokumenteras och avhjälps. Så långt som möjligt klarläggs händelseförloppet och de faktorer som påverkat förloppet. Om ett missförhållande är allvarligt anmäler verksamhetsansvarig till IVO.

Genom att vara transparenta visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.

Under 2017 anmälde Humana 34 missförhållande enligt Lex Sarah till IVO.


 

Autistisk pojke lämnad ensam vid badplats

Efter ett kvällsdopp i en sjö vägrar en 16-årig autistisk pojke följa med hem och blir kraftigt utåtagerande. Den personliga assistenten gör bedömningen att hen behöver ringa efter hjälp och lämnar då pojken ensam för att låna grannens telefon.

Åtgärder i verksamheten
Rutiner revideras och Humana beslutar även att endast bedriva assistansen med dubbelassistans då det föreligger stor risk för både kund och assistent vid ensamarbete.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018

Tvångsåtgärd utfört av personal mot klient

Personal på HVB för barn och ungdomar bär en utåtagerande, högljudd och upprörd klient från en våning till en annan. Personal stänger in klienten på ett rum i några sekunder och söker därefter dialog.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder samt utbildning i lågaffektivt bemötande. Översyn av regler och rutiner för verksamheten.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2018

Klient avviker från särskilt boende

Klient med misstänkt demenssjukdom avviker från ett särskilt boende för äldre och hittas senare avliden av polis, två kilometer från boendet. Utredningen visar att enhetens larmutrustning vid en dörr inte var i aktivt läge.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång av larmrutiner för samtlig personal. Uppdaterat nattrutiner och tydliggjort dessa för personalen. Kontaktat larmoperatören för att undersöka tekniska möjligheter för att förhindra liknande händelser.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2018

Bristande hantering av sekretessbelagda dokument

En månadsrapport avseende en ungdom inskriven på HVB har förvarats i ett icke-godkänt skåp bland ett flertal olika dokument som dessutom tillhörde en annan ungdom. Månadsrapporten lämnades av misstag ut till annan ungdom än den dokumentet berör.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång av samtliga ungdomars sekretesslådor för att tillförsäkra att dokument ligger i rätt låda. Genomgång med personal om sekretesshantering. Upprättande av rutin vid dokumenthantering.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari 2018

Brister i omvårdnad

Personal upptäcker återkommande brister i omsorgen gällande klient på ett särskilt boende, framförallt försummelse av personlig hygien.

Åtgärder i verksamheten
Klientens genomförandeplan har uppdaterats för att tydliggöra vilka insatser som behövs under ett dygn. Numera framgår det också tydligt hur uppgifterna ska genomföras och vilket stöd klienten behöver. Personal har informerats om gällande rutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2018

Verbal kränkning av klient

En personal på ett stödboende brister i sitt bemötande och kränker verbalt en inskriven klient. Samma personal avviker även från arbetsinstruktioner och lämnar klienten ensam.

Åtgärder i verksamheten
Utbildningsinsatser för personalen i bland annat lågaffektivt bemötande samt i journalföring. Kontinuerlig handledning sätts in. Genomgång av Lex Sarah-rutin.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2018

Fasthållning av ungdom på HVB

En ungdom inskriven på HVB har blivit utsatt för fasthållning av personal. Efter händelsen följer brister i kommunikation och information.

Åtgärder i verksamheten
Återkommande utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder. Regelbunden handledning till arbetsledare i metod och förhållningssätt. Implementerar checklista för svåra händelser. Uppdaterar kris- och beredskapsrutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
November 2017

Kund sätter mat i halsen

Kund med personlig assistans sätter i mat i halsen i samband med måltid vilket ledde till att ambulans tillkallades. Maten serverades i enlighet med kundens önskemål och Humanas utredning visar att Humana inte brustit i utförandet av assistansen eller i sin tillsyn av den enskilde. Det inträffade bedöms som ett olycksfall.

Åtgärder i verksamheten
Utifrån att detta bedöms som en olyckshändelse har de anställda assistenterna erbjudits stödsamtal via företagshälsovården och uppdatering av HLR-kunskaper.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

Brister i tillsyn

Ungdom inskriven på HVB tillåts arbeta på en festival utan att personal kontrollerat omständigheterna kring detta. Personal har inte sett till så att klient kommit hem väl. Det visar sig sedan att klient är för ung för att få arbeta på festivalen.

Åtgärder i verksamheten
Upprättande av verksamhetsbeskrivning innehållande övergripande planering av insatser, tillsyn, regler samt uppföljning. Översyn av andra relevanta rutiner i verksamheten. Uppföljning av händelsen med personalgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

Rörelselarm inte aktiverat

Kund, boende på äldreboende, föll på väg till toaletten och ådrog sig en spricka på näsbenet. Granne till kunden hörde att någon ropade på hjälp. Använde i sin tur sitt trygghetslarm för att påkalla hjälp från personalen. Analys av händelsen visar att personal hade glömt att aktivera kundens rörelselarm. Det går inte att avgöra hur länge kund varit liggande innan hjälp kom.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång och förtydligande av larmrutiner och instruktioner vilka har förmedlats till samtliga personalgrupper. Samtlig personal har även fått praktisk genomgång av larmhantering. Fortsatt information kring hantering av larm ges återkommande på varje arbetsplatsträff. Varje nyanställd informeras om gällande larmrutiner på sitt första arbetspass. Larmkontroll samt stickkontroll utförs regelbundet. Genomgång av aktiverade larm vid varje arbetspass.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

Kund lämnad utan tillsyn

En kund som har rätt till assistens och har psykiska och fysiska funktionshinder. Kissar och bajsar på sig i en taxi. Taxichauffören kräver att den personliga assistenten städar upp detta i bilen. Assistenten tar med sig kunden in i bostaden, tvättar och tar på hen rena kläder. Efter detta återvänder assistenten till taxin för att göra rent. Under tiden lämnar assistenten kunden ensam i bostaden.

Åtgärder i verksamheten
Uppdaterad genomförandeplan där delarna om tillsyn särskilt förtydligas. Upprättande av en krisplan, det vill sägas vem som ska kontaktas om en liknande situation inträffar igen. Utbildningar i autism och lågaffektivt bemötande.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Personlig assistent låste in kund

En anhörig till kund blev orolig då det mitt på dagen var släckt i kundens bostad. Den anhöriga knackade på och låste sedan upp och gick in i bostaden. I bostaden hittade hen den personliga assistenten sovande. Den personliga assistenten hade blockerat dörren till kundens rum med en stol och sov i rummet bredvid kunden. Kunden har en funktionsnedsättning som innebär att när hen blir stressad kan hen bli utåtagerande och även skada sig själv. Humana bedömde därför händelsen som en risk för ett allvarligt missförhållande. Kunden visade inga tecken på att ha tagit skada av händelsen. Utredningen visade att detta inträffat tidigare men inte rapporterats enligt rutin.

Åtgärder i verksamheten
Kundens genomförandeplan samt befintliga arbetsrutiner uppdaterades Alla personliga assistenter har diskuterat rapporteringsskyldighet vid personalmöte. Introduktionsplanen för nyanställda assistenter uppdaterades, där följande utbildningar gjordes obligatoriska:

  • Grundläggande introduktionsutbildning
  • Introduktion till autism
  • Föreläsningar om lågaffektivt bemötande

Beslut
IVO bedömer att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet utan några ytterligare åtgärder.

Tid för det inträffade
September 2017

Duschstol som gått sönder

En mutter till en duschstol lossnar. Varpå en kund som är berättigad till assistans, faller och slår i pannan i golvet. Kunden har tracheostomi dit respiratorslangen är kopplad och vid fallet åkte slangen ur. Slangen sattes direkt tillbaka av assistenterna som var i tjänst. Läkare anlände snabbt för att kontrollera slangen och ett sår i pannan. Kunden har inte haft några problem efter detta.

Åtgärder i verksamheten
Utvecklande av åtgärdsmall vid kontroll av hjälpmedel. Förstärkt introduktion med fokus på hjälpmedel vid nyanställning. Utbildning i samband med personalmöte.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Låst dörr till kund

Hos en assistansberättigad kund med psykiska funktionshinder påbörjar den personliga assistenten sitt arbete kl 10.00 och arbetar aktiv tid. Efter 2 timmar upptäcks att assistenten sover i assistentrummet. Assistenten har låst in kunden i sitt rum genom att ställa en stol för dörren så den inte kan öppnas.

Åtgärder i verksamheten
Uppdaterad introduktionsplan för nyanställda. Genomgång av rutiner. Förstärkt information om rapporteringsskyldigheten. Obligatoriska utbildningar inom autism och lågaffektivt bemötande.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Assistent avvikit från arbetsplatsen

En personlig assistent lämnar kunden ensam två timmar under natten för att uträtta ett privat ärende.

Åtgärder i verksamheten
Genomförandeplanen uppdateras för att säkerställa att alla assistenter har rätt instruktioner kring hur kundens assistans ska utföras. Ett personalmöte hålls för att gå igenom den uppdaterade genomförandeplanen med assistentgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Inbrott i stödboende

Klient kommer hem till sin lägenhet i ett stödboende. Där upptäcks det att någon varit i bostaden och stulit saker trots att ytterdörren var låst. Anmälaren misstänker att en tidigare innehavare av lägenheten har behållit en nyckel och tagit sig in i lägenheten.

Åtgärder i verksamheten
En skriftlig rutin upprättas om att låskolv alltid ska bytas omgående. Det sker när klienter flyttar ut om inte alla nycklar har återlämnats. Ingen ny klient får flytta in i stödboendet innan detta är säkerställt.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Telefon försvinner när den är överlämnad till personalen

En ungdom har lämnat sitt samtycke till att personal ska ta hand om och förvara ungdomens telefon. Telefonen försvinner efter att personal tagit ansvar för den.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång med all personal kring förvaring av klienters egendom. Implementering av befintliga rutiner.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker . Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2017

Assistent berusad under arbetstid

En personlig assistent har varit berusad under arbetstid. Humana har inte kunnat påvisa att kunden drabbats av direkta konsekvenser men på grund av kundens omfattande omvårdnadsbehov kunde det inträffade ha lett till ett allvarligt missförhållande.

Åtgärder i verksamheten
Samarbete med kommunen för upprättande av samordnad individuell plan samt upprättande av rehabiliteringsplan med drog och alkoholtester. Genomförandeplanen uppdateras. Erinran till assistenten för att ha varit berusad under arbetstid. Samtal har förts med samtliga assistenter i gruppen för att utreda händelsen och informera om Humanas rutiner och policyer, inklusive Humanas alkoholpolicy. Informerat samtliga assistenter om rapporteringsskyldigheten under enskilda samtal samt på personalmöte.

Beslut
Ivo bedömer att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder. Dock vill IVO uppmärksamma Humana om att anmälan ska göras snarast, i detta fall anmälde Humana till IVO fyra månader efter händelsen inträffade.

Tid för det inträffade
Augusti 2017

Misshandel

En ungdom inskriven på HVB har utsatt en annan inskriven ungdom för fysiskt övergrepp i form av slag mot kroppen/huvudet.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har skiljt de två inblandade åt. Samtal med de inblandade klienterna samt med vårdnadshavarna till dessa. Översyn av risker och rutiner utifrån nuvarande klientgrupp.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2017

Brister i omvårdnad

En kund med personlig assistans utvecklar ett sår som inte sköts korrekt och därför krävs operation. Utredning visar att nyanställd sommarpersonal som arbetar i kundens sommarstuga inte har tillräcklig kompetens då de inte fått fullgod introduktion och överlämning.

Åtgärder i verksamheten
Inför nästa sommar ska alla assistenter genomgå introduktion i kundens hem. Det ska ske uppföljning av att nyanställda sommarvikarier genomför webbaserad introduktionsutbildning. Riskbedömning/skyddsrond ska göras inför att kunden åker till sommarstugan. Uppdatera kundens rekryteringsprofil. Humana ska säkerställa att kundens ordinarie assistenter kan följa med och arbeta i sommarstugan. Uppdatera kundens genomförandeplan.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2017

Brister i utförande vid sommarstugevistelse

Då kunden skulle spendera sommaren i sin sommarstuga på annan ort anställdes nya personliga assistenter på den orten. De personliga assistenterna som anställdes för att arbeta med kunden i sommarstugan fick otillräcklig introduktion vilket fick konsekvenser för kundens fysiska mående.

Åtgärder i verksamheten
Utökad bemanning under tider på dygnet då kunden hade större omsorgsbehov. Arbetsterapeut utbildade assistenterna i kundens hjälpmedel. Kundens ordinarie personliga assistenter kom till sommarstugan för att ge utökad introduktion.

Förebyggande åtgärder som vidtas inför nästa sommarstugevistelse:
Introduktion ska alltid genomföras i kundens hem. Ordinarie assistenter ska jobba på plats i sommarstugan. Uppföljning av att nyanställda sommarvikarier hos kunden genomför webbaserad introduktionsutbildning. Riskbedömning/skyddsrond när kunden ska till sommarstugan. Humana ser över och uppdaterar genomförandeplanen tillsammans med kunden.

Beslut
IVO avslutar ärendet och bedömer att Humana har fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och att åtgärderna som vidtagits är tillräckliga för att förebygga att något liknande skall uppstå igen.

Tid för det inträffade
Sommaren 2017

Användande av tvångs- och begränsningsåtgärder

Visst användande av tvångs- och begränsningsåtgärder, bristande kunskap i metod, brister i bemötande i hot- och våldssituationer.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder. Upprättar skriftliga riktlinjer kring behandlares förhållningssätt och har muntliga genomgångar. Implementerar Humanas rutin för Lex Sarah och implementerar avvikelsehantering. Genomgång och introduktion till Humanas lämplighetsbedömning i journalsystem. Kompetensinventering och upprättande av utbildningsplan. Fortsatt handledning och utbildning i lågaffektivt bemötande

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2017

Svårigheter att bemanna

Humana har gjort två separata anmälningar enligt Lex Sarah. För två för olika arbetsplatser gällande svåra utmaningar att bemanna. Att hitta tillräckligt många personer med rätt kompetens i rätt tid.

Åtgärder i verksamheten
Tillsättande av specialisttjänst som ansvarig för rekrytering. Införande av digital uppstartsprocess för att säkerställa samtliga steg i kundens start hos Humana. Veckovisa möten med information och riskbedömning av kunder som snart ska starta.

Beslut
I båda fallen bedömer IVO att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Slutet på maj respektive i början av juni 2017

Personal har agerat olämpligt mot boende

En personal agerade olämpligt och i strid med Humanas förhållningsätt, riktlinjer och värdegrund. Personal använde sin styrka och drog ut en ungdom ur bil samt knuffade annan ungdom.

Åtgärder i verksamheten
Tydligare rutiner och riktlinjer för processen vid rekrytering. Bättre kravprofil för anställning samt tydliggör vilka kompetenskrav som gäller för att säkerställa trygghet, säkerhet och behandling för klienterna.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2017

Drogpåverkad ungdom

En nyinskriven ungdom anländer drogpåverkad till HVB och för in droger på enheten som annan ungdom tar del av.

Åtgärder i verksamheten
Matchnings- och placeringsrutin har upprättats och efterföljts. Verksamheten har skapat nattjänster med vaken nattpersonal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2017

Droganvändning och sexuellt övergrepp

En minderårig flicka inskriven på HVB har fått droger av en inskriven pojke. De har haft sexuellt umgänge på varandras rum nattetid det dygn de var inskrivna på samma enhet.

Åtgärder i verksamheten
Inskriven pojke förflyttades direkt. Enheten tar nu endast emot pojkar. Matchnings- och placeringsrutin har upprättats och efterföljts. Verksamheten har skapat nattjänster med vaken nattpersonal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2017

Andningsbesvär efter matintag

Kund satte i halsen på grund av att födan var blandad felaktigt och därmed i fel konsistens. Kunden får andningssvårigheter och behöver uppsöka sjukhus.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i hjärt- och lungräddning för all personal i gruppen som inte genomgått detta under det senaste året. Introduktionsutbildning för de assistenter som ännu inte genomgått denna. Information till arbetsgruppen muntligt om hur man förebygger att detta inte ska hända samt skriftlig uppdatering av genomförandeplanen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
Mars 2017

Utagerande ungdom

Ungdom med instabilt mående agerar ut på boende. Genom att kasta föremål runt sig och har fått tag på en borr som hantverkare lämnat.

Åtgärder i verksamheten
Man har sett över enheten för att se vilka risker som finns när en ungdom hamnar i affekt. Tagit bort tunga material och ersatt med lätta material för att minska risken för skada, men bibehålla hemlik miljö. Rutin för hur verksamheten ska agera när man tar in hantverkare upprättas. Fortsatt arbete med att jobba förebyggande för att minska affektutbrott samt hantering av de som varit utsatta.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Februari 2017

Sover under arbetstid

Personlig assistent somnar under sitt arbetspass. Kunden har assistans av övervakande karaktär för att kunna ge medicin vid epileptiska anfall. Även om inget anfall inträffade så förelåg risk för allvarligt missförhållande om så hade skett.

Åtgärder i verksamheten
Arbetsledaren i gruppen får gå utbildning för vårdpersonal som arbetar natt. För att sedan kunna föra vidare denna kunskap till befintlig och kommande personal. Höja kunskapsnivån via inköpt litteratur. Informerat om vikten av systematiskt förbättringsarbete. Läkarundersökning hos företagshälsovården för nattarbetare.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
November 2016

Ungdom påverkad av narkotika vid inskrivning

Ungdom är påverkad av narkotika vid inskrivning på HVB. Ungdomen har tagit med sig droger och även gett till andra ungdomar.

Åtgärder i verksamheten
Information till socialsekreterare om verksamhetens målgrupp har förtydligats. Rutinen vid inskrivning har tydliggjorts med tydligare risk- och bedömning om lämplighet. Bemanningen har förändrats till en vaken personal nattetid. Verksamheten har beslutat att enbart ta emot pojkar.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. Dock påpekar IVO att huvudmannen inte har inlett utredning av händelsen utan dröjsmål. Men att utredningen innehåller det som ska dokumenteras. Vid kommande tillsyn kan IVO komma att följa upp huvudmannens rutiner för Lex Sarah.

Tid för den inträffade händelsen
November 2016

Minderårig flicka utsatt för övergrepp av placerad ungdom

Minderårig flicka fick droger av en pojke placerad på samma HVB och de hade sexuellt umgänge.

Åtgärder i verksamheten
Information till socialsekreterare om verksamhetens målgrupp har förtydligats. Rutin vid inskrivning har tydliggjorts med tydligare risk- och bedömning om lämplighet. Bemanning har förändrats till en vaken personal nattetid. Verksamheten har beslutat att enbart ta emot pojkar.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. Dock påpekar IVO att huvudmannen inte har inlett utredning av händelsen utan dröjsmål. Men att utredningen innehåller det som ska dokumenteras. Vid kommande tillsyn kan IVO komma att följa upp huvudmannens rutiner för Lex Sarah.

Tid för den inträffade händelsen
November 2016

Personal besvarar inte larm

Kund boende på äldreboende har ont i bröstet och larmar på sitt trygghetslarm tre gånger utan att omsorgspersonalen besvarar larmet. Kunden kontaktar då anhörig via telefon, som kommer till boendet och tillkallar ambulans. Larmet besvarades inte pga. att vikarierande berörd personal var upptagen och trodde att larmet gick över till en annan personal.

Åtgärder i verksamheten
Larmrutinen har förtydligats. Information i ledningsgrupp och till personal om vikten av rätt introduktion för nya medarbetare, samt att följa rutiner som finns. Införande av mentorer för nyanställda. Fortsatt arbete med systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM), och kontinuerlig information om hantering av synpunkter och klagomål. Återkoppling av aktuell händelse på kvalitetsrådet och även på arbetsplatsträff då vi arbetar i en lärande organisation.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016