Lex Sarah

Anställda i Humana rapporterar missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till verksamhetsansvarig. Verksamhetsansvarig ansvarar för att det rapporterade utreds, dokumenteras och avhjälps. Så långt som möjligt klarläggs händelseförloppet och de faktorer som påverkat förloppet. Om ett missförhållande är allvarligt anmäler verksamhetsansvarig till IVO.
Genom att vara transparenta visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.
Under 2018 anmälde Humana 26 missförhållande enligt Lex Sarah till IVO.

Assistanskund gör suicidförsök

En kund med beviljad personlig assistans avviker en natt från hemmet då den personliga assistenten inte hade planerad aktiv tillsyn. Kundens syfte var att hitta ett sätt att genomföra suicid. Påföljande dag sväljer kunden morfinpreparat som fanns tillgängliga i hemmet. Detta suicidförsök gjordes då assistenten var på toaletten.

Åtgärder i verksamheten
Humana tar kontakt med sjukvården för samverkan kring kundens vård. Humana bokar in handledning samt kompetensutveckling för de personliga assistenterna för att utveckla kunskapen kring självskadebeteende. Humana kommer även uppdatera introduktionsplanen för att säkerställa att samtlig ny personal på arbetsplatsen får samma utbildning samt uppdaterar kundens genomförandeplan för att ytterligare tydliggöra stycket ”Tillsyn”.

Beslut
IVO bedömer att Humana fullgjort utrednings- och anmälningsskyldighet och vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för det inträffade
Maj 2019


 

Våldshandling mellan klienter

En klient på HVB för vuxna har blivit utsatt för att en annan klient injicerat denne med en blandning av blod och vatten.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång och repetition av rutiner kring hur misstanke om drogpåverkan ska hanteras. Översyn och vidare repetition av rutin för återfall. Utbildningsinsatser gällande dokumentation och avvikelser.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2019


 

Risk för kvävning

En kund med personlig assistans har andningshjälp av ventilator som är kopplad via en så kallad trakeostomi i halsen. Assistenterna har fått utbildning och delegering att hantera rengöring av trakeostomin. Vid ett tillfälle då rengöring skulle utföras kopplar en assistent ur ventilatorn och sätter i den röda propp som ska sättas i tracken under rengöring av ventilatormunstycket. Assistenten glömmer då att tömma ur kuffen vilket gör att det blir helt stopp i tracken och kunden får inte ner någon luft i lungorna.

En annan assistent på arbetsplatsen hör från toaletten hur kunden verkar ha problem med andningen och skyndar sig in i rummet och tömmer genast ur kuffen varvid kunden snabbt återhämtar sig.

Åtgärder i verksamheten
Humana uppdaterar genomförandeplanen och tar kontakt med ansvarig inom sjukvården för att se över möjligheten att uppdatera utbildningen för de personliga assistenterna samt se om sjukvården har övriga åtgärdsförslag. Humana säkerställer att rutinerna på arbetsplatsen gås igenom löpande samt tar upp avvikelser och viktiga händelser på arbetsplatsträffar. Humana säkerställer också att de anställda känner till rapporteringsskyldigheten.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tidpunkt för det inträffade
Maj 2019


 

Nedläggning av klient på HVB

Personal har vid en situation på boendet där ungdom agerat ut, lagt ner ungdomen vid två kortare tillfällen. Verksamheten har därmed begränsat klienten fysiskt.

Åtgärder i verksamheten
Repetition av och handledning i lågaffektivt bemötande samt övning i hur man hanterar en riskfylld situation. Upprättande av riskanalyser med tillhörande handlingsplaner på klientnivå. Personal ska genomföra internutbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2019


 

Kund trillar ur sängen

Kund trillar ur sängen
En kund med beviljad personlig assistans fick hjälp av assistent att komma i sängen. Då assistenten ska dra undan lyftskynke rullar kunden ur sängen på grund av att assistenten glömt att dra upp sänggrinden. För att kunna hjälpa kunden upp från golvet måste assistenten larma hemtjänst.

Dagen efter uppsöker kunden läkare, undersökningen visar ingen allvarlig skada utöver blåmärke. Kunden upplever fortsatt smärta i sitt knä samt blev rädd vid händelsen.

Åtgärder i verksamheten
Utökad introduktion och bredvidgång för nyanställda på arbetsplatsen. Det tas fram en gedigen skriftlig information om kundens sjukdom. Checklista tas fram till bemanningsansvarig på Humana för att säkerställa att assistent får till sig den viktigaste informationen rörande kunden vid upprepade tillfällen. Genomförandeplanen upplevs som för omfattande och kompletteras därav med arbetsinstruktion.

Beslut
IVO bedömer att Humana fullgjort utrednings- och anmälningsskyldighet och vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för det inträffade         
April 2019


 

Risk för spridning av personuppgifter

Rekryteringsansvarig inom Personlig Assistans har använt sökfunktionen på Humanas hemsida. Vid användande av sökordet ”personlig assistent” fick den anställde fram flera tidigare publicerade annonser. I dessa annonser har uppgifter som inte ska vara synligt på hemsidan identifierats.

Det anmälda utgjorde en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, dock har inga identifierade faktiska missförhållanden påträffats.

Åtgärder i verksamheten
Sökfunktionen på hemsidan stängdes omedelbart ner. HR gick igenom samtliga annonser för att säkerställa att det inte framkom namn på kund. HR kommer löpande informera personal att det inte är tillåtet att skriva ut kundnamn och att kunder benämns med kundnummer vid intern kommunikation. Samtliga HR-rutiner ses över löpande och i dessa tydliggörs att enbart kundnummer får framkomma. HR går löpande igenom annonser vid introduktion av ny personal ingår hantering av kunduppgifter.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att Humana fullgjorts sin utrednings- och anmälningsskyldighet. Utredningen visar att Humana har vidtagit åtgärder för att utan dröjsmål avhjälpa eller undanröja missförhållandet, identifierat bakomliggandeorsaker till det inträffade samt vidtagit och planerat att vidta åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.

Anmälan av personuppgiftsincident har gjorts till Datainspektionen.

Tid för det inträffade
Mars 2019


 

Våldshandlingar på HVB

Ungdom har av sina medboenden utsatts för påtryckningar samt våld. Verksamheten har brustit i tillsyn och inte kunnat garantera ungdomen en trygg och säker vård. 

Åtgärder i verksamheten
Upprättande av rutiner gällande tillsyn på specifik plats i boendet samt hur personal ska agera om ungdomar tillbringar tid på varandras rum. Samtal kring händelserna på arbetsplatsträff, handlingsplan upprättas. Personal ska genomföra kurs i tydliggörande pedagogik. Rutiner och riktlinjer för hot- och våldssituationer revideras vid behov och repeteras för personalgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2019


 

Klient utsatt för brott på HVB

En ungdom misstänks ha blivit utsatt för brott flertalet gånger under placeringen. Den ungdom som misstänks för att ha utsatt medboende för brott har haft negativ inverkan även på andra inskrivna. Verksamheten har inte i tillräckligt hög utsträckning kunnat säkra en trygg och säker vård. Utredning påvisar brister i dokumentation, sent beslut om utskrivning/omplacering, att vissa rutiner inte efterlevts samt organisatoriska brister i form av hög personalomsättning. Detta kan ha medfört brister i introduktion av ny personal i arbetssätt och rutiner.

Åtgärder i verksamheten
Ny enhetschef som har lång erfarenhet av målgruppen tillsätts. Verksamheten tillgodoser att arbetssätt och rutiner efterlevs för ökad riskmedvetenhet genom regelbundna APT och handledningstillfällen. Utbildning i lex Sarah, lämplighetsbedömning, in- och utskrivningsprocess och genomförandeplan för ledning.  Kompetens tillgodoses för personal som är ny via upprättad handlingsplan som inkluderar utbildning i; specifik målgruppsutbildning, dokumentationsutbildning och lex Sarah-utbildning.

Tillser att samtlig ny personal och de som fått bristfällig introduktion får genomgå ny introduktion/uppföljning enligt gällande rutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari-april 2019


 

Genomgående brister på HVB

Verksamheten hade ett bristande inskrivningsförfarande, en bristfällig dokumentation samt brister i sitt bemötande gentemot klienterna. Verksamheten startades upp och tog emot klienter innan metoder och förhållningssätt hunnit implementerats i tillräckligt hög utsträckning.

Åtgärder i verksamheten
Extrainsatta handledningstillfällen för personalen. Utbildning i lågaffektivt bemötande. Upprättat rutin i form av lathund gällande lämplighetsbedömningar. Rutiner och riktlinjer för hot- och våldssituationer repeterade för personalgruppen. Utbildning i dokumentation och avvikelserapportering.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari-mars 2019


 

Genomgående brister på HVB

Personal har med sitt bemötande triggat klienter till utåtagerande beteende. Personal har haft ett bristande förhållningssätt gentemot ungdomarna vilket påverkat behandlingsarbetet negativt. Ungdomars behov har inte uppfattats och blivit tillgodosedda.

Åtgärder i verksamheten
Återkommande samtal med personal gällande förhållningssätt och rutiner. Ny struktur för arbetsplatsträff och behandlingskonferens. Individuella handlingsplaner skapas i samråd med de inskrivna ungdomarna. Nytt ledarskap samt pågående rekrytering av behandlingspersonal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Information framkommer februari 2019


 

Bristande tillsyn på boende enligt LSS

En person boende på ett boende med särskild service enligt LSS föll i sin lägenhet. När personal uppmärksammade händelsen var personen smärtpåverkad och ambulans fick tillkallas. Det är oklart hur länge denne har legat på golvet, men det kan röra sig om tre timmar.

Åtgärder i verksamheten
Flera samtal med berörd personal, dels enskilt men också i grupp för att gå igenom händelsen. Humana HR och berört fackförbund har haft samtal med aktuell kvällspersonal. Skriftlig erinran getts.

Genomgång av rutinerna social dokumentation och genomförandeplan, samt säkerställande att personalen förstår innebörden i rutinerna. Uppdatering av rutin för informationsöverföring.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2019


 

Mobbning och kränkning på HVB

En ungdom har blivit utsatt för mobbning och kränkning under en längre period och det har förekommit hot och våld mellan ungdomar i boendet. Verksamheten har inte i tillräckligt hög utsträckning lyckats förhindra förekomsten av mobbning, vilket givit upphov till en otrygg miljö för inskrivna ungdomar.

Åtgärder i verksamheten
En utbildningsplan gällande enhetens metoder och målgrupp har påbörjats och fortlöper under 2019. Ny introduktion för vikarier som rekryterats samt satt in extra introduktionspass med erfaren personal. Genomgång av enhetens befintliga rutiner i samband med arbetsplatsträff. Genomgång av lex Sarah, avvikelserapportering och riskbedömning. Omfördelat personals närvaro bland ungdomarna. Repetition av rutin för tillsyn och säkerhet.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Höst och vår 2018/2019


 

Verbal kränkning av assistanskund

Personlig assistent har verbalt kränkt en av Humanas kunder vid upprepade tillfällen under ett cafébesök. Personal och gäster på caféet försöker ingripa för att hjälpa kunden samt påpekar för den personliga assistenten att hen uppvisar dåligt beteende och bryter mot tystnadsplikten. Assistenten uppger som svar att hen vet hur man beter sig utan att behöva korrigera sitt beteende.

Åtgärder i verksamheten
Personlig assistent är uppsagd enligt den gode mannens och kundens vilja på grund av bristande förtroende. I utredningen framkom att det brustit i referenstagningen då det rörde sig om en bekant till familjen varför Humana kommer att säkerställa att referenser tas gällande alla kundens assistenter. Genomgång görs av tystnadsplikt och bemötande med befintliga assistenter och assistenter som anställs framöver på arbetsplatsen. Introduktionsplanen och genomförandeplanen revideras med extra fokus på bemötande och tystnadsplikt. Humana kommer även säkerställa att personal på arbetsplatsen genomför webbutbildningen ”Bemötande av personer med funktionsnedsättningar” samt ”Introduktionsutbildning om personlig assistans”

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för det inträffade
December 2018


 

Brister i bemötande

Klient på HVB har utsatts för icke acceptabelt bemötande i form av kränkningar och fysiska begränsningsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med utsatt och med övriga inskrivna som bevittnade händelsen. Enskilda samtal med personal och skriftlig erinran till enskild berörd anställd. Personalgruppen har kontinuerlig metodhandledning i lågaffektivt bemötande. Frågan om bemötande tas regelbundet upp vid behandlingskonferenser och vid APT. 

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
December 2018


 

Kund ramlar vid duschning

Kund är beviljad personlig assistans och behöver assistans vid duschning. Vid duschtillfället hamnar kunden fel i duschstolen men kan inte kommunicera detta till assistenten utan kommunikationshjälpmedel och blir därför sittande snett i stolen. När duschen är klar ska assistenten med hjälp av förflyttningshjälpmedel hjälpa kunden tillbaka till rullstolen. Eftersom kunden sitter snett i duschstolen tappar hen balansen och faller i golvet. Assistenten agerar osäkert och tar hårt i kunden så blåmärken uppstår. Konsekvensen av fallet blir en spricka i en axel med smärtor som följd. Kunden måste under en tid sova sittandes i sin rullstol på grund av smärtan.

Åtgärder i verksamheten

  • Omgående översyn av nytt schema med dubbelassistans
  • Genomförandeplan och nya rutiner upprättas
  • Skyddsrond genomförs
  • Kund har fått ytterligare kommunikationshjälpmedel som kan användas i badrummet
  • Utbildning i förflyttningsteknik för assistenter är planerad
  • Arbetsterapeut gör genomgång av kundens hjälpmedel
  • Regelbundna personalmöten

Beslut
IVO avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder

Tid för det inträffade
November 2018


 

Ungdomar deltar i jakt

Ungdomar placerade på ett HVB har tillåtits följa med personal på organiserad jakt. Personalen vid verksamheten har vid några tillfällen erbjudit inskrivna ungdomar deltagande i en riskfylld aktivitet där vapen finns tillgängliga. Detta har inträffat utan att en riskbedömning har gjorts samt utebliven kommunikation internt och med vårdnadshavare. 

Åtgärder i verksamheten
Flertalet samtal med föreståndare och övrig berörd personal. Omedelbar kommunikation till verksamheten att det råder förbud mot att ta med ungdomar på jakt. Utbildning i riskbedömning samt i hur samtycken inhämtas. Rutin upprättas gällande vilka aktiviteter som är lämpliga för verksamheten.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet. 

Tid för den inträffade händelsen
November 2018


 

Privat relation mellan personal och klienter

Personal på HVB har blivit privat med ungdomarna på ett sätt som är olämpligt och därmed gått över gränsen för vad som är brukligt mellan ungdomar och behandlingspersonal. Ungdomar har framfört klagomål gällande ovanstående men verksamheten har inte följt rutin för klagomålshantering då samtliga klagomål inte har dokumenterats. Verksamheten har inte inom korrekta tidsramar följt sin rapporteringsskyldighet enligt Lex Sarah. 

Åtgärder i verksamheten
Samtal med berörda vid flera tillfällen samt återkommande dialog med personal gällande upprättade rutiner. Förändring kring kontaktpersonsrollen i syfte att öka ungdomarnas delaktighet. Implementera Humanas grundprinciper. Utbildningsinsatser planeras i bland annat klagomål- och avvikelsehantering samt i rapporteringsskyldighet enligt Lex Sarah.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
November 2018


 

Klient utsatt för våld av annan klient

Klient inskriven på HVB utsätts för våld av annan inskriven och två utomstående som befinner sig i bostaden. Det visar sig att det saknats relevant lämplighetsbedömning i samband med placering vilket kan ha bidragit till att riskbeteende hos klient som utförde våldshandlingen inte uppmärksammats i tid.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med involverade och berörda i olika omgångar. Händelsen leder till polisanmälan och till utskrivning av klient som utfört våldshandlingen. Utbildning för personal i lex Sarah och i riskbedömning. Implementering av relevanta rutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2018


 

Genomgående brister på ett HVB

De genomgående bristerna gäller tvångs- och begränsningsåtgärder, Lex Sarah rapportering, dokumentation, samverkan med skolan, riskbedömningar samt genomförande av behandlingsinsatser.

Åtgärder i verksamheten
Ett stort antal åtgärder genomförs i syfte att förbättra och utveckla verksamheten. Bland annat utbildning i tvång- och begränsningsåtgärder samt i dokumentation. Ett stödteam tillsätts samt handledning inleds med personal på enheten. Relevanta rutiner upprättas och implementeras.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Höst 2018


 

Kund lämnad utan assistans

Kund lämnades utan assistans i 24 timmar då en assistent glömt bort sitt arbetspass. Assistenten som gick hem kvällen innan hade glömt att lägga larmet och telefonen nära kunden vilket innebar att kunden inte hade möjlighet att meddela att hen lämnats ensam. Kunden blev därför sängliggande, fick inte sina mediciner och var utan mat och dryck i 24 timmar.
Kund har hemtjänst på natten, vilka endast utförde sina uppgifter då kund inte meddelat dem att hen inte fått hjälp av assistenter.

Åtgärder i verksamheten
Tjänstemän från Humana åkte hem till kunden samma dag som avvikelsen inrapporterades för att säkerställa hens välmående. Checklista med rutiner sattes upp hos kunden på två olika platser för att säkerställa att kund har larmet åtkomligt. Muntlig information om checklista och rutiner ges till personliga assistenter vid första anställningstillfälle. Denna information finns inlagd i Humanas interna system för att även de som arbetar med bemanning ska komma åt den. Genomförandeplan ska färdigställas.

Introduktionschecklista kommer tas fram. Nytt schema ska tas fram med fasta schemarader och en person per rad för att öka stabiliteten och slippa akuta bemanningar.
Telefonnummer till kund- och assistentansvarig på Humana finns inlagda på kundens mobiltelefon. Personalmöte hålls där assistenterna får påminnelse om Humanas rutiner för sjukanmälan och även nya rutiner som tillkommit på arbetsplatsen.

Beslut
IVO bedömer att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder och avslutar ärendet.

Tid för det inträffade
September 2018


 

Brister i bemötande

Klient på HVB har utsatts för icke acceptabelt bemötande i form av verbala kränkningar och fysiska begränsningsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med personalgrupp och berörd klient. Enskild berörd anställd har avslutat sin tjänstgöring. Verksamhetsanalys har genomförts som belyser individuella brister i användandet av lågaffektivt bemötande. Detta leder till att en åtgärdsplan upprättas. Frågan om bemötande tas regelbundet upp vid behandlingskonferenser och vid APT. 

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2018


 

Genomgående brister på HVB

Verksamheten har inte haft kännedom om rutiner gällande mobbning och suicidprevention, inte heller följt rutiner som rör avvikelsehantering, klagomålshantering samt lex Sarah. Verksamheten har haft ett bristfälligt behandlingsinnehåll vilket i sin tur lett till allvarliga konsekvenser för några av de placerade.

Åtgärder i verksamheten
Händelserna leder till omorganisation och ny ledning tillsätts. Verksamheten har genomfört en rad relevanta utbildningar samt infört och implementerat flertalet rutiner i samråd med personal. Individuell terapi införs för samtliga inskrivna och professioner som psykolog och terapeut samverkar med verksamheten.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2018


 

Genomgående brister på HVB

Personal saknar adekvat utbildning vilket bidrar till stora brister i verksamheten. Bland annat brister i vård och omsorg, bemötande, tillsyn samt i fysisk miljö.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning sätts in men detta genererar inte förbättringar. Verksamheten stängs tillfälligt.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2018


 

Genomgående brister på ett HVB

De genomgående bristerna gäller sekretessbrott, personalomsättning, samverkan med skolan, bemötande av anhöriga samt genomförande av insatser, otydliga rutiner samt tvångs- och begränsningsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten stängs tillfälligt och de få ungdomar som berörs omplaceras.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Sommar/höst 2018


 

Klient avvek från särskilt boende

Klient har avvikit från ett särskilt boende utan att detta uppmärksammats av personal.

Åtgärder i verksamheten
Samtlig personal i tjänst ska ha tillgång till larmtelefon.
Rutin för larmtelefon uppdateras och implementeras för berörd personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2018


 

Kund inlåst i dennes sovrum

Personlig assistent anställd av Humana har låst in en kund i dennes sovrum på grund av utåtagerande beteende. Assistenten uppger att kunden blir lugn av inlåsningen och förstår inte själv att det inte är tillåtet att använda tvångsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Nyckel används inte längre av personliga assistenter på arbetsplatsen. Humana planerar omfattande utbildningsinsatser samt reviderar rutiner och introduktionsplan på arbetsplatsen. Humana säkerställer tätare personalmöten på arbetsplatsen där kund- och assistentansvarig medverkar och tar upp bland annat tystnadsplikt, rapporteringsskyldighet, rutiner samt Humanas värdegrund. Humana har under hösten 2018 producerat webbutbildning inom området tvångs-, begränsnings- och skyddsåtgärder samt arbetat för att säkerställa att rutiner är kända för samtlig personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för det inträffade
Sommaren 2018


 

Kund lämnad ensam

Assistent avvek från kundens hem under ca 40 minuter och lämnade då kunden ensam. Kunden låg i sin säng och sov, sänggrindar var uppfällda.

Åtgärder i verksamheten
Arbetsledaren kommer att uppdatera checklistan för introduktion på arbetsstället. I checklistan förtydligas att kunden aldrig får lämnas ensam. Kundens genomförandeplan har uppdaterats med information om tillsyn.
De tjänstemän som utför introduktionssamtal med nyanställda assistenter kommer att betona att kund inte får lämnas ensam. Nyanställda assistenter uppmanas att genomgå Humanas webbaserade introduktion och utbildning.

Beslut
IVO avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder

Tid för det inträffade
Juli 2018


 

Klient avlider

En sjuttonårig klient avlider av en misstänkt överdos under en placering i ett av Humanas familjehem. Under tiden ungdomen är placerad i hemmet är även två vuxna med missbruksproblematik placerade där.

Åtgärder i verksamheten
Humana väljer att avsluta samarbetet med familjehemmet i fråga och verksamheten beslutar vidare att inte längre placera ungdomar i familjehem som även tar emot vuxna klienter. Rutiner kring Lex Sarah uppdateras. Vid plötsliga dödsfall ska två utredare kopplas på. Matchningsförfarandet ses över för att säkerställa att barn och ungdomar placeras i hem som är inriktade på att ta emot enbart denna målgrupp.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2018


 

Genomgående brister på HVB

I samband med incident uppdagas allvarliga brister på HVB. De genomgående bristerna gäller sekretessbrott, personalomsättning, samverkan med skolan, bemötande av anhöriga samt genomförande av insatser, otydliga rutiner samt tvångs- och begränsningsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten stängs tillfälligt och de ungdomar som berörs omplaceras. Ett stödteam upprättas kring verksamheten. Handledning införs för samtlig personal. Utbildning i dokumentation samt i Lex Sarah. Kompetensplan upprättas för berörd personal. Rutiner kring bland annat inskrivning och överlämning implementeras.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2018


 

Stöld av verksamhetsbil

Ett HVB blev vid oklar tidpunkt av med en nyckel till ett av sina fordon. Kort därefter stjäl fyra klienter verksamhetens bil och lämnar boendet. Bristande kommunikation och avsaknad av rutin möjliggjorde att klienterna kunde komma över nyckeln.

Åtgärder i verksamheten
Tydliggjort rollerna mellan personal och arbetsledare. Säkerställt att all personal tar del av den nya rutinen kring "hantering av bilnycklar". Uppdaterat och implementerat rutin gällande checklista/riskbedömning med samtlig personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2018


 

Autistisk pojke lämnad ensam vid badplats

Efter ett kvällsdopp i en sjö vägrar en 16-årig autistisk pojke följa med hem och blir kraftigt utåtagerande. Den personliga assistenten gör bedömningen att hen behöver ringa efter hjälp och lämnar då pojken ensam för att låna grannens telefon.

Åtgärder i verksamheten
Rutiner revideras och Humana beslutar även att endast bedriva assistansen med dubbelassistans då det föreligger stor risk för både kund och assistent vid ensamarbete.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Brister i omsorg

Personal på HVB, som skulle varit vaken under natten, sov medan en ungdom som hade fått tankar på att ta sitt liv lämnade boendet.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med personalgrupp och enskild berörd person. Revidering av rutiner för att tydliggöra arbetsuppgifter i syfte att minska risken för att liknande inträffar på nytt.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Brister i kommunikation

En ungdom placerades i ett jourhem där jourhemsföräldrarna befann sig mitt i en separation, trots vetskap om den pågående separationen. Jourhemsföräldrarnas konflikter påverkade ungdomen negativt.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för hur verksamheten hanterar familjehem i livskris har upprättats. Rutin för intern uppföljning av familjehemmen har förtydligats och uppdaterats.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Personlig assistent kör rattfull

Personlig assistent anställd av Humana vinkas in till rutinkontroll av polisen. Hen blåser positivt, har en promillehalt på 1,44 och tas in till polisförhör tillsammans med kund. Efter förhöret släpps assistent och kund. Varken assistent eller polis informerar Humana vilket innebär att Humana först efter två månader får kännedom om det inträffade.

Åtgärder i verksamheten
Humana har sett över rutiner och processer samt rådande introduktionsplan tillsammans med arbetsgruppen. Humana har infört en stående punkt på de månatliga personalmöten som sker på arbetsplatsen gällande avvikelser samt rapporteringsskyldighet.

Humana har vidtagit arbetsrättsliga åtgärder och erbjudit stöd och hjälp via företagshälsovård. Humana har skickat in ett klagomål/förbättringsförslag till polisen gällande deras agerande vid händelsen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Tvångsåtgärd utfört av personal mot klient

Personal på HVB för barn och ungdomar bär en utåtagerande, högljudd och upprörd klient från en våning till en annan. Personal stänger in klienten på ett rum i några sekunder och söker därefter dialog.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder samt utbildning i lågaffektivt bemötande. Översyn av regler och rutiner för verksamheten.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2018


 

Missbruk under pågående familjehemsplacering

Klient har kunnat återfalla i missbruk under permissioner då Humanas verksamhet inte följt gällande rutin för drogtester.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har säkerställt att det inför varje ny placering, där det finns misstankar om missbruk, finns tydligt dokumenterat i klientens genomförandeplan/vårdplan om och hur ofta ett drog/alkotest ska tas. Humana har genomfört omorganisering gällande vuxna med missbruksproblematik. De kommer med fördel tillhöra en division med lämplig specialistkomptens.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars-maj 2018


 

Kund har inte fått den hjälp som behövs

Kund med beviljad personlig assistans har vid ett flertal tillfällen sedan januari 2018 inte fått den hjälp hen behöver med förflyttning till toaletten. Hen har också vid ett antal tillfällen fallit och skadat sig.

Åtgärder i verksamheten
Assistenterna har genomgått utbildning gällande hjälpmedel och sjukvård. Introduktionsprogram har tagits fram för nyanställda som måste genomgås innan assistenten får arbeta självständigt.

Nytt system kommer att tas fram där möjlighet att följa upp assistenters kompetens ska finnas för att möjliggöra kompetensutveckling mellan grupperna. Utbildning i lyftteknik har föreslagits för gruppen.

Beslut
IVO avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder

Tid för det inträffade
Våren 2018


 

Klient avviker från särskilt boende

Klient med misstänkt demenssjukdom avviker från ett särskilt boende för äldre och hittas senare avliden av polis, två kilometer från boendet. Utredningen visar att enhetens larmutrustning vid en dörr inte var i aktivt läge.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång av larmrutiner för samtlig personal. Uppdaterat nattrutiner och tydliggjort dessa för personalen. Kontaktat larmoperatören för att undersöka tekniska möjligheter för att förhindra liknande händelser.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2018


 

Bristande hantering av sekretessbelagda dokument

En månadsrapport avseende en ungdom inskriven på HVB har förvarats i ett icke-godkänt skåp bland ett flertal olika dokument som dessutom tillhörde en annan ungdom. Månadsrapporten lämnades av misstag ut till annan ungdom än den dokumentet berör.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång av samtliga ungdomars sekretesslådor för att tillförsäkra att dokument ligger i rätt låda. Genomgång med personal om sekretesshantering. Upprättande av rutin vid dokumenthantering.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari 2018


 

Orosanmälan på grund av brister i personlig hygien

Humana fick in en orosanmälan från en kommun där de på den dagliga verksamheten och korttidsboende uppmärksammat att en person med personlig assistans inte fått den hjälp som den behöver. Det fanns stora brister i hjälpinsatsen personlig hygien, kunden är smutsig och kläderna är både smutsiga och ytterst ofräscha. Det har orsakat hudåkommor och svårigheter att röra sig.

Åtgärder i verksamheten

  • Kontakt tas med ansvarig sjuksköterska
  • Möte med Socialtjänsten och basansvaret för assistansen
  • Den personliga assistenten tas ur tjänst
  • Samtal med korttidsverksamhet och daglig verksamhet och en samverkansplan upprättas
  • Hembesök och samtal med assistenten om assistansens utförande
  • Genomförandeplan och rutiner uppdateras

Beslut
IVO avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder

Tidpunkt för det inträffade
Februari 2019

Brister i omvårdnad

Personal upptäcker återkommande brister i omsorgen gällande klient på ett särskilt boende, framförallt försummelse av personlig hygien.

Åtgärder i verksamheten
Klientens genomförandeplan har uppdaterats för att tydliggöra vilka insatser som behövs under ett dygn. Numera framgår det också tydligt hur uppgifterna ska genomföras och vilket stöd klienten behöver. Personal har informerats om gällande rutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2018


 

Verbal kränkning av klient

En personal på ett stödboende brister i sitt bemötande och kränker verbalt en inskriven klient. Samma personal avviker även från arbetsinstruktioner och lämnar klienten ensam.

Åtgärder i verksamheten
Utbildningsinsatser för personalen i bland annat lågaffektivt bemötande samt i journalföring. Kontinuerlig handledning sätts in. Genomgång av Lex Sarah-rutin.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2018


 

Kund lämnad utan assistans

Kund inom personlig assistans ringer en morgon till kontoret på Humana Assistans och informerar om att ingen assistent dök upp på under gårdagens förmiddag. Framkommit att Humanas jour inte hade kundens nya nummer. Konsekvenser för kunden blev att hen inte fick vare sig mediciner, mat eller vatten på cirka 20 timmar. Kunden kunde inte heller påkalla hjälp eller gå på toaletten.

Åtgärder i verksamheten

  • Genomgång och uppdatering av schemat för att säkerställa att schemat är rätt inlagt och uppdaterat i schemasystemet.
  • Rekryterings- och bemanningsprofilen är uppdaterad och hänvisning till anhörig är inlagd om kontakt inte fås med kunden
  • Nyckelkod är inlagd i systemet i de fall kunden inte öppnar dörren
  • Genomförandeplanen är uppdaterad
  • Skyddsrond ska genomföras
  • Information till alla berörda assistenter

Beslut
IVO meddelar att ärendet avslutas utan ytterligare åtgärder.

Tid för det inträffade
Januari 2018