Lex Sarah och Lex Maria är de vardagliga namnen på den reglering som innebär att medarbetare inom vård och omsorg har en skyldighet att anmäla fel och brister eller risker i verksamheten som kan leda till skada för omsorgstagaren. Allvarliga brister ska verksamhetsansvarig anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet är att komma tillrätta med problemen men även att undvika att samma sak händer igen.

Vi har en grundinställning att det är positivt att anmälningar sker. Det är ett bevis på att våra medarbetare vågar se, erkänna och utvärdera fel och avvikelser. En verksamhet helt utan anmärkningar eller anmälningar över tid signalerar att man inte arbetar konsekvent med avvikelsehantering.

Vi är stolta över att Humana är det första privata omsorgsbolaget som kontinuerligt och öppet redovisar alla allvarliga händelser som kategoriseras som Lex Sarah eller Lex Maria. Genom att vara transparenta i vår redovisning visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.


Lex Sarah

Anställda i Humana rapporterar missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till verksamhetsansvarig. Verksamhetsansvarig ansvarar för att det rapporterade utreds, dokumenteras och avhjälps. Så långt som möjligt klarläggs händelseförloppet och de faktorer som påverkat förloppet. Om ett missförhållande är allvarligt anmäler verksamhetsansvarig till IVO.

Genom att vara transparenta visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.

Under 2018 anmälde Humana 26 missförhållande enligt Lex Sarah till IVO.

Genomgående brister på ett HVB

De genomgående bristerna gäller tvångs- och begränsningsåtgärder, Lex Sarah rapportering, dokumentation, samverkan med skolan, riskbedömningar samt genomförande av behandlingsinsatser.

Åtgärder i verksamheten
Ett stort antal åtgärder genomförs i syfte att förbättra och utveckla verksamheten. Bland annat utbildning i tvång- och begränsningsåtgärder samt i dokumentation. Ett stödteam tillsätts samt handledning inleds med personal på enheten. Relevanta rutiner upprättas och implementeras.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Höst 2018


 

Kund lämnad utan assistans

Kund lämnades utan assistans i 24 timmar då en assistent glömt bort sitt arbetspass. Assistenten som gick hem kvällen innan hade glömt att lägga larmet och telefonen nära kunden vilket innebar att kunden inte hade möjlighet att meddela att hen lämnats ensam. Kunden blev därför sängliggande, fick inte sina mediciner och var utan mat och dryck i 24 timmar.
Kund har hemtjänst på natten, vilka endast utförde sina uppgifter då kund inte meddelat dem att hen inte fått hjälp av assistenter.

Åtgärder i verksamheten
Tjänstemän från Humana åkte hem till kunden samma dag som avvikelsen inrapporterades för att säkerställa hens välmående. Checklista med rutiner sattes upp hos kunden på två olika platser för att säkerställa att kund har larmet åtkomligt. Muntlig information om checklista och rutiner ges till personliga assistenter vid första anställningstillfälle. Denna information finns inlagd i Humanas interna system för att även de som arbetar med bemanning ska komma åt den. Genomförandeplan ska färdigställas.

Introduktionschecklista kommer tas fram. Nytt schema ska tas fram med fasta schemarader och en person per rad för att öka stabiliteten och slippa akuta bemanningar.
Telefonnummer till kund- och assistentansvarig på Humana finns inlagda på kundens mobiltelefon. Personalmöte hålls där assistenterna får påminnelse om Humanas rutiner för sjukanmälan och även nya rutiner som tillkommit på arbetsplatsen.

Beslut
IVO bedömer att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder och avslutar ärendet.

Tid för det inträffade
September 2018


 

Genomgående brister på HVB

Personal saknar adekvat utbildning vilket bidrar till stora brister i verksamheten. Bland annat brister i vård och omsorg, bemötande, tillsyn samt i fysisk miljö.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning sätts in men detta genererar inte förbättringar. Verksamheten stängs tillfälligt.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2018


 

Genomgående brister på ett HVB

De genomgående bristerna gäller sekretessbrott, personalomsättning, samverkan med skolan, bemötande av anhöriga samt genomförande av insatser, otydliga rutiner samt tvångs- och begränsningsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten stängs tillfälligt och de få ungdomar som berörs omplaceras.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Sommar/höst 2018


 

Klient avvek från särskilt boende

Klient har avvikit från ett särskilt boende utan att detta uppmärksammats av personal.

Åtgärder i verksamheten
Samtlig personal i tjänst ska ha tillgång till larmtelefon.
Rutin för larmtelefon uppdateras och implementeras för berörd personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2018


 

Kund inlåst i dennes sovrum

Personlig assistent anställd av Humana har låst in en kund i dennes sovrum på grund av utåtagerande beteende. Assistenten uppger att kunden blir lugn av inlåsningen och förstår inte själv att det inte är tillåtet att använda tvångsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Nyckel används inte längre av personliga assistenter på arbetsplatsen. Humana planerar omfattande utbildningsinsatser samt reviderar rutiner och introduktionsplan på arbetsplatsen. Humana säkerställer tätare personalmöten på arbetsplatsen där kund- och assistentansvarig medverkar och tar upp bland annat tystnadsplikt, rapporteringsskyldighet, rutiner samt Humanas värdegrund. Humana har under hösten 2018 producerat webbutbildning inom området tvångs-, begränsnings- och skyddsåtgärder samt arbetat för att säkerställa att rutiner är kända för samtlig personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för det inträffade
Sommaren 2018


 

Kund lämnad ensam

Assistent avvek från kundens hem under ca 40 minuter och lämnade då kunden ensam. Kunden låg i sin säng och sov, sänggrindar var uppfällda.

Åtgärder i verksamheten
Arbetsledaren kommer att uppdatera checklistan för introduktion på arbetsstället. I checklistan förtydligas att kunden aldrig får lämnas ensam. Kundens genomförandeplan har uppdaterats med information om tillsyn.
De tjänstemän som utför introduktionssamtal med nyanställda assistenter kommer att betona att kund inte får lämnas ensam. Nyanställda assistenter uppmanas att genomgå Humanas webbaserade introduktion och utbildning.

Beslut
IVO avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder

Tid för det inträffade
Juli 2018


 

Klient avlider

En sjuttonårig klient avlider av en misstänkt överdos under en placering i ett av Humanas familjehem. Under tiden ungdomen är placerad i hemmet är även två vuxna med missbruksproblematik placerade där.

Åtgärder i verksamheten
Humana väljer att avsluta samarbetet med familjehemmet i fråga och verksamheten beslutar vidare att inte längre placera ungdomar i familjehem som även tar emot vuxna klienter. Rutiner kring Lex Sarah uppdateras. Vid plötsliga dödsfall ska två utredare kopplas på. Matchningsförfarandet ses över för att säkerställa att barn och ungdomar placeras i hem som är inriktade på att ta emot enbart denna målgrupp.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2018


 

Genomgående brister på HVB

I samband med incident uppdagas allvarliga brister på HVB. De genomgående bristerna gäller sekretessbrott, personalomsättning, samverkan med skolan, bemötande av anhöriga samt genomförande av insatser, otydliga rutiner samt tvångs- och begränsningsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten stängs tillfälligt och de ungdomar som berörs omplaceras. Ett stödteam upprättas kring verksamheten. Handledning införs för samtlig personal. Utbildning i dokumentation samt i Lex Sarah. Kompetensplan upprättas för berörd personal. Rutiner kring bland annat inskrivning och överlämning implementeras.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2018


 

Stöld av verksamhetsbil

Ett HVB blev vid oklar tidpunkt av med en nyckel till ett av sina fordon. Kort därefter stjäl fyra klienter verksamhetens bil och lämnar boendet. Bristande kommunikation och avsaknad av rutin möjliggjorde att klienterna kunde komma över nyckeln.

Åtgärder i verksamheten
Tydliggjort rollerna mellan personal och arbetsledare. Säkerställt att all personal tar del av den nya rutinen kring "hantering av bilnycklar". Uppdaterat och implementerat rutin gällande checklista/riskbedömning med samtlig personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2018


 

Autistisk pojke lämnad ensam vid badplats

Efter ett kvällsdopp i en sjö vägrar en 16-årig autistisk pojke följa med hem och blir kraftigt utåtagerande. Den personliga assistenten gör bedömningen att hen behöver ringa efter hjälp och lämnar då pojken ensam för att låna grannens telefon.

Åtgärder i verksamheten
Rutiner revideras och Humana beslutar även att endast bedriva assistansen med dubbelassistans då det föreligger stor risk för både kund och assistent vid ensamarbete.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Brister i omsorg

Personal på HVB, som skulle varit vaken under natten, sov medan en ungdom som hade fått tankar på att ta sitt liv lämnade boendet.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med personalgrupp och enskild berörd person. Revidering av rutiner för att tydliggöra arbetsuppgifter i syfte att minska risken för att liknande inträffar på nytt.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Brister i kommunikation

En ungdom placerades i ett jourhem där jourhemsföräldrarna befann sig mitt i en separation, trots vetskap om den pågående separationen. Jourhemsföräldrarnas konflikter påverkade ungdomen negativt.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för hur verksamheten hanterar familjehem i livskris har upprättats. Rutin för intern uppföljning av familjehemmen har förtydligats och uppdaterats.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Personlig assistent kör rattfull

Personlig assistent anställd av Humana vinkas in till rutinkontroll av polisen. Hen blåser positivt, har en promillehalt på 1,44 och tas in till polisförhör tillsammans med kund. Efter förhöret släpps assistent och kund. Varken assistent eller polis informerar Humana vilket innebär att Humana först efter två månader får kännedom om det inträffade.

Åtgärder i verksamheten
Humana har sett över rutiner och processer samt rådande introduktionsplan tillsammans med arbetsgruppen. Humana har infört en stående punkt på de månatliga personalmöten som sker på arbetsplatsen gällande avvikelser samt rapporteringsskyldighet.

Humana har vidtagit arbetsrättsliga åtgärder och erbjudit stöd och hjälp via företagshälsovård. Humana har skickat in ett klagomål/förbättringsförslag till polisen gällande deras agerande vid händelsen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2018


 

Tvångsåtgärd utfört av personal mot klient

Personal på HVB för barn och ungdomar bär en utåtagerande, högljudd och upprörd klient från en våning till en annan. Personal stänger in klienten på ett rum i några sekunder och söker därefter dialog.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder samt utbildning i lågaffektivt bemötande. Översyn av regler och rutiner för verksamheten.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2018


 

Missbruk under pågående familjehemsplacering

Klient har kunnat återfalla i missbruk under permissioner då Humanas verksamhet inte följt gällande rutin för drogtester.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har säkerställt att det inför varje ny placering, där det finns misstankar om missbruk, finns tydligt dokumenterat i klientens genomförandeplan/vårdplan om och hur ofta ett drog/alkotest ska tas. Humana har genomfört omorganisering gällande vuxna med missbruksproblematik. De kommer med fördel tillhöra en division med lämplig specialistkomptens.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars-maj 2018


 

Kund har inte fått den hjälp som behövs

Kund med beviljad personlig assistans har vid ett flertal tillfällen sedan januari 2018 inte fått den hjälp hen behöver med förflyttning till toaletten. Hen har också vid ett antal tillfällen fallit och skadat sig.

Åtgärder i verksamheten
Assistenterna har genomgått utbildning gällande hjälpmedel och sjukvård. Introduktionsprogram har tagits fram för nyanställda som måste genomgås innan assistenten får arbeta självständigt.

Nytt system kommer att tas fram där möjlighet att följa upp assistenters kompetens ska finnas för att möjliggöra kompetensutveckling mellan grupperna. Utbildning i lyftteknik har föreslagits för gruppen.

Beslut
IVO avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder

Tid för det inträffade
Våren 2018


 

Klient avviker från särskilt boende

Klient med misstänkt demenssjukdom avviker från ett särskilt boende för äldre och hittas senare avliden av polis, två kilometer från boendet. Utredningen visar att enhetens larmutrustning vid en dörr inte var i aktivt läge.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång av larmrutiner för samtlig personal. Uppdaterat nattrutiner och tydliggjort dessa för personalen. Kontaktat larmoperatören för att undersöka tekniska möjligheter för att förhindra liknande händelser.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2018


 

Bristande hantering av sekretessbelagda dokument

En månadsrapport avseende en ungdom inskriven på HVB har förvarats i ett icke-godkänt skåp bland ett flertal olika dokument som dessutom tillhörde en annan ungdom. Månadsrapporten lämnades av misstag ut till annan ungdom än den dokumentet berör.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång av samtliga ungdomars sekretesslådor för att tillförsäkra att dokument ligger i rätt låda. Genomgång med personal om sekretesshantering. Upprättande av rutin vid dokumenthantering.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari 2018


 

Brister i omvårdnad

Personal upptäcker återkommande brister i omsorgen gällande klient på ett särskilt boende, framförallt försummelse av personlig hygien.

Åtgärder i verksamheten
Klientens genomförandeplan har uppdaterats för att tydliggöra vilka insatser som behövs under ett dygn. Numera framgår det också tydligt hur uppgifterna ska genomföras och vilket stöd klienten behöver. Personal har informerats om gällande rutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2018


 

Verbal kränkning av klient

En personal på ett stödboende brister i sitt bemötande och kränker verbalt en inskriven klient. Samma personal avviker även från arbetsinstruktioner och lämnar klienten ensam.

Åtgärder i verksamheten
Utbildningsinsatser för personalen i bland annat lågaffektivt bemötande samt i journalföring. Kontinuerlig handledning sätts in. Genomgång av Lex Sarah-rutin.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2018