Placeringsförfrågan vuxna

Förfrågan avser * (obligatorisk)

Förfrågan avser

Familjehem
HVB
LSS
Stödboende
Öppenvård
Korttidsboende
Särskilt boende - psykiatri
Särskilt boende - äldreomsorg

Omfattar förfrågan även utredning/funktionsbedömning? * (obligatorisk)

Omfattar förfrågan även utredning/funktionsbedömning?

Ja
Nej

Förfrågan avser * (obligatorisk)

Förfrågan avser

Man
Kvinna
Annat
Familj

Ålder

Kortfattad beskrivning av klientens problematik och behov

Önskat datum för eventuell placering

Eventuellt önskemål om placering geografiskt * (obligatorisk)

Kontaktuppgifter

Handläggare

E-post (hit skickas en bekräftelse på din förfrågan) * (obligatorisk)

Telefonnummer

Kommuntillhörighet * (obligatorisk)

Behandling av personuppgift

Samtycke * (obligatorisk)

Samtycke

Ja

Om Humana