Lex Maria 2019

En person som under en tid vistats på sjukhus flyttade direkt därefter till ett nytt LSS boende. Under fem dagar, på det nya LSS boendet, fick klienten inte sina ordinerade blodförtunnande läkemedel på grund av en feltolkning av ordinationen via en digital läkemedelslista. En och en halv vecka efter ankomsten till boendet fick klienten besvär med andfåddhet och bröstsmärta och fördes till sjukhus där en propp i lungan konstaterades. Efter vård på sjukhus under två dygn kunde klienten återgå till sitt boende på LSS enheten.

Åtgärder i verksamheten
Säkerställt att kunskap finns om digital informationsöverföring av läkemedelsordinationer
Utbildning i hälso- och sjukvårdsdokumentation

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
November 2019

På ett särskilt boende för personer med omfattande psykiatrisk problematik, hittades en klient livlös. Omsorgspersonalen kontaktade direkt verksamhetens enhetschef som uppmanade personalen att ringa nödnumret 112. Vid kontakt med SOS Alarm bedömdes att återupplivningsförsök var utsiktslösa. Anmälan görs enligt Lex Maria på grund av fördröjd vård och behandling
Läkare konstaterade vid hembesök att patienten var avliden.

Åtgärder i verksamheten
Rutinen för oväntat dödsfall och extraordinär händelse är aktualiserad och förtydligad. Vid anställning av nya medarbetare finns denna information med som en del av introduktionen. För befintlig personal lyfts rutinen på möten kontinuerligt minst 2 ggr/år.

Beslut
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Juli 2019

Risk för en allvarlig vårdskada uppstod när en patient som behandlats med kalium, på grund av kaliumbrist, fick preparatet utsatt och den planerade uppföljningen av kaliumnivån via blodprovstagning uteblev.  När patienten försämrats kontaktas annan vårdgivare som rekommenderar en uppföljning av kaliumvärdet. Kaliumvärdet visar sig vara alarmerande lågt och patienten läggs in på sjukhus för behandling. Händelsen har inte gett upphov till några fysiska skador på patienten.

Åtgärder i verksamheten
Förtydligande har skett gällande ansvar för vårdinsatser när olika vårdgivare är involverade i patientens vård. Rutin för kommunikation och informationsöverföring samt rond har utvecklats och förtydligats på enheten. Upprättat samarbetsavtal med närliggande vårdcentral. Utbildningsinsatser har skett för att förbättra omvårdnadsdokumentationen. Sjuksköterskebemanningen på enheten har ökat.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Mars 2019

En kund på äldreboende med hög fallrisk ramlar i januari 2019. Efter fallet klagar kunden återkommande om smärtor i höften. Bedömningar görs av sjuksköterska, sjukgymnast och läkare.
I slutet av februari 2019 remitterar läkaren kunden till röntgen av höften. kunden erbjuds en röntgentid, vilken avbokas av omvårdnadspersonalen utan föregående kontakt med sjuksköterska. Då patienten röntgas två veckor senare upptäcks en fraktur, vilken opereras omgående.

Åtgärder i verksamheten
Säkerställa god kommunikation mellan personalgrupper. Tagit fram underlag för team-möten och överrapportering.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Januari-mars 2019

En kund på ett äldreboende hade haft ett sår som behandlats och läkt vilket var dokumenterat i journalen. Strax därefter fick kunden ytterligare ett sår vilket dokumenterades i samma vårdplan som det utläkta såret. Några av sjuksköterskorna hade inte fått information om att det fanns ett nytt sår och de läste därför inte den gamla vårdplanen. Detta ledde till att behandlingen av det nya såret inte genomfördes på ett korrekt sätt. Såret förvärrades vilket innebar ökat vårdbehov och medförde smärta för kunden

Åtgärder i verksamheten
Förbättrad och tydligare dokumentation av sår.
Bilder och skisser som beskriver lokalisation och utseende ska användas och ingå i journalen. Sår ska registreras i kvalitetsregistret ”Rikssår”.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2019