Lex Maria 2021
Uteblivet hembesök vid försämring
Person boende på ett särskilt boende för vuxna hade ett infekterat sår. Under fyra dagar uppvisade personen tilltagande symtom som smärta, oro och senare andnöd.
Omvårdnadspersonalen kontaktade vid upprepande tillfällen sjuksköterska i den externa beredskapsorganisationen. Sjuksköterskorna ordinerade kontroll av vitala parametrar och vidbehovsläkemedel vid flera tillfällen men genomförde inget besök hos personen. Även jourläkare kontaktades vid flertalet tillfällen men inte heller detta ledde till besök på plats. Personen försämrades successivt och avled senare.
Åtgärder i verksamheten
- Infört beslutsstöd för sjuksköterskor
- Infört rapporteringsstöd för omvårdnadspersonal
- Förtydligande i rutin för besök vid akut insjuknande
- Regelbundna samverkansmöten för att säkerställa att rutiner följs.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Tid för inträffad händelse
Januari 2021