Lex Maria 2024
Här listar Humana Lex Mariaärenden för 2024
Personal förväxlar två insulinpennor och ger korrekt dos men med fel insulinsort vilket påverkade patienten så att sjukhusvård krävs.
Åtgärder i verksamheten
Förstärkt utbildning gällande ansvar inom läkemedelshantering, delegering samt dokumentation. Rutiner för delegering ses över.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen:
Oktober 2024
Personal förväxlar två insulinpennor och ger felaktig dos med fel snabbverkande insulin vilket påverkade patienten så att sjukhusvård krävs.
Åtgärder i verksamheten
Åtgärderna omfattar att se över delegeringsprocessen vid insulindelegering samt ta fram en ny rutin för hantering av insulin.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
Maj 2024
Patient som vid två tillfällen fått insulin trots att låga värden av blodsocker uppmätts innan.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har utbildat personal i diabetes samt säkerställt god följsamhet till processen för delegering.
Beslut:
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen:
Januari 2024
En multisjuk patient med komplexa vårdbehov flyttar in och vårdas på det särskilda boendet. Patientens tillstånd försämras och medför sjukhusvård. En vårdrelaterad infektion som inte behandlats har medfört en risk för ett väsentligt ökat vårdbehov.
Åtgärder i verksamheten
Förstärkta rutiner för samverkan och informationsöverföring genomförs i verksamheten.
Utbildning och implementering av beslutsstöd för sjuksköterskor införs. Möte med läkarorganisation för att säkerställa rutiner för informationsöverföring
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen:
Januari 2024