Lex Sarah 2020

En undersköterska som arbetar nattetid på ett äldreboende känner sig frisk när hen går till arbetet. Efter någon timme på arbetsplatsen får denne veta svar på Corona-test som tagits tidigare under dagen, det var positivt. Undersköterskan ringer därmed sin chef för att diskutera situationen varpå beslut fattas att undersköterskan ska arbeta kvar hela arbetspasset. Det fanns vid tidpunkten känd smitta på äldreboendet och undersköterskan arbetade endast med kunder som bar på känd Corona-smitta i kohort-vård.

Åtgärder i verksamheten
Alla medarbetare har åter informerats om vikten av att gå hem om de har symtom eller får ett positivt svar under sitt arbetspass. Lokal riskanalys för arbetsmiljö har reviderats med risken att bemanningen inte kan upprätthållas om medarbetare som är i tjänst får positivt svar. Riskanalyserna för spridning av covid-19 delges vårdgivarens representanter, MAS och verksamhetschef enligt HSL. Fördelning av verksamhetsansvar och personstyrning mellan Humana och kommunen tydliggörs utifrån frågeställningarna; hantering av besöksförbud och rutin för säkra besök.

Lokal rutin för kontakt med hälso- och sjukvården kompletteras med uppgift om hur kontakt tas med sjukvård/jour under kvällar, nätter och helger samt hur akuta tillstånd ska hanteras och vilka uppgifter som bör lämnas till sjukvården.
Verksamhetens kontinuitetsplan uppdateras med identifierad risk vid screening av symptomfria medarbetare som är i tjänst, som visar positivt provsvar och måste gå hem från sitt arbetspass.

Upprätta rutin för besöksförbud med arbetsprocess och ansvar vid införandet av besöksförbud och undantagen under den tid besöksförbudet gäller.

Beslut från IVO
Huvudman har fullgjort sin utredningsskyldighet. Utredningen visar att huvudmannen har vidtagit omedelbara åtgärder, identifierat bakomliggande orsaker samt vidtagit åtgärder att förhindra upprepning.

Tid för det inträffade
December 2020

Brukare blir slagen av annan brukare i sin gruppbostad och några timmar senare blir hen återigen utsatt för grovt våld av samme brukare i det gemensamma utrymmet. Riskerna kring den som utövade våldet var tydliga och särskild rutin fanns gällande tillsyn. Missförhållandet består i att verksamheten inte skyddat den utsatte brukaren genom vidtagna åtgärder i tidigare skede och att personal brustit i att följa rutin kring tillsyn och hot och våld.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har gått igenom rutin för lämplighets- och riskbedömning inför placering. Om risk för våld framkommer ska ytterligare undersökande frågor ställas. Upprätta rutin kring hur verksamheten ska agera om en brukare eskalerar i sitt problembeteende samt tydliggöra vilka problembeteenden som verksamheten måste vara extra vaksamma på. Genomgång av rutin hot och våld samt gällande vikten av att personal genomför riskanalyser och handlingsplaner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2020

Flera av de placerade barnen på ett HVB för barn och ungdomar har en kväll vistats utomhus runt boendet och framförallt bakom ett plank fram till 02.00 på natten. Fram till midnatt är personal ute med dem men håller avstånd. Efter midnatt håller personalen framförallt uppsikt inifrån ett av husen. Tre dagar senare uppger ett placerat barn att denna haft sexuellt umgänge med ett annat barn under den kvällen/natten, en uppgift som barnet sedan tar tillbaka. Missförhållandet består i att personal inte haft tillräcklig uppsyn över barnen mellan midnatt och kl. 02.00 och kan därmed inte med säkerhet veta som hänt under dessa timmar. Utredningen visar även på brister i tillsyn på grund av ett barns särskilda problematik som kräver extra säkerhetstänk och där rutin inte följts.

Åtgärder i verksamheten
Repetition av rutin för tillsyn och säkerhet samt förtydligande av rutinen avseende vad som gäller när barn är utomhus under en längre period. Repetition och genomgång av rutin angående sexuell beteendeproblematik. Upprätta rutin gällande utemiljö; specifikt kring logen. Uppföljning med metodhandledare i lågaffektivt bemötande. Utbildning för ledning och personal i rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2020

Personal vid ett HVB för barn och unga har under ett barns affektutbrott lämnat barnet ensamt ute på gårdsplanen en kort stund. Under tiden barnet är ensamt ute hinner denne skada grannens bil samt fysiskt skada grannen med en större sten. Konsekvensen av att barnet fick ett affektutbrott som personalen inte lyckades dämpa och att barnet lämnades ensam blev allvarliga och efter händelsen blev barnet akut omplacerad. Missförhållandet består av att verksamheten har brustit i tillsyn.

Åtgärder i verksamheten
Repetition av rutin gällande tillsyn. Extrainsatt handledning för metodambassadörer avseende hur situationer där barn har svåra affektutbrott ska hanteras för att trygga samtliga inblandade. Hela arbetsgruppen ska fortsatt få handledning som ska fokusera på att med hjälp av rollspel träna i konkreta situationer. Handledning kommer att ges löpande och utifrån rådande pandemi anpassas insatsen. Utöver handledningstillfällen har handledare och verksamhetens chef samt verksamhetens samordnare kontakt för att stötta och följa upp verksamheten mellan handledningstillfällena.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2020

Under en period av ett par månader uppstod flera allvarliga våldsincidenter på ett HVB för barn och ungdomar. En placerad ungdom har agerat ut mot sina medboenden som bland annat resulterat i fysisk skada såsom hjärnskakning samt psykiskt dåligt mående hos flera av de andra placerade ungdomarna. Missförhållandet består i att verksamheten inte i tillräckligt hög utsträckning lyckades trygga varken ungdomen som agerade ut eller de andra placerade. Verksamheten satte inte in adekvata insatser tillräckligt skyndsamt.

Åtgärder i verksamheten
Säkerställa att verksamheten har personal med rätt kompetens genom nyanställningar. Dessa nyanställda får en gedigen introduktion som också innefattar hur dokumentationen ska genomföras, med fokus på genomförandeplaner och hur riskbedömningar ska dokumenteras. Verksamheten ska även arbeta för en god planering inför nästa sommarperiod. Utbildning i avvikelsehantering och lex Sarah för samtlig personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2020

Personal har vid ett HVB för barn och unga agerat ut mot klienter fysiskt och verbalt på ett sätt som frångår verksamhetens rutiner om ett lågaffektivt och respektfullt bemötande. Utredningen rör framförallt att personal i en affektsituation har hållit en klient mot väggen med ett grepp över halsen. Missförhållandet består således av att verksamheten brustit i sina rutiner gällande bemötande och förhållningssätt.

Åtgärder i verksamheten
Utbildningssatsning i lågaffektivt bemötande. Genomföra värdegrundsutbildning via Humana Academy. Verksamheten kommer även fortsättningsvis att hålla diskussionen om bemötande levande på APT. Berörd personal varslas om avsked utifrån vad som framkommit i utredning.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2020

Missförhållandet består i bristfälligt utförande av insatser vilket lett till att brukarna inte fick det stöd som de enligt uppdragen har rätt till. Utredningen visade på brister i det systematiska förbättringsarbetet, framförallt gällande avvikelsehanteringen. Verksamheten har brustit i dokumentationen av de insatser som har utförts. Verksamhetens sammantagna brister påverkade kvalitén på utförda insatser vilket bland annat ledde till otrygghet och en risk för ökning av utmanande beteenden hos ett par av brukarna.

Åtgärder i verksamheten
En arbetsbeskrivning gällande aktiviteter och insatser har tydliggjorts. Fokus har även lagts på förbättrad matchningsprocess i syfte att säkerställa målgrupp i förhållande till personals kompetens. Utbildning i dokumentation, riskanalyser och handlingsplaner för utmanande beteenden samt i lågaffektivt bemötande. Utveckla genomförandeplaner enligt IBIC (Individens behov i centrum). Grupphandledning av metodhandledare 1 g/månad där personal + chef deltar. Utbildning för ledning och personal gällande lex Sarah, avvikelsehantering och klagomålshantering, ledningssystem/rutiner och dokumentation.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Sommar 2020

En vårdnadshavare har lämnat klagomål till en LSS korttidsverksamhet gällande en händelse där ett barn ramlat i samband med användande av hjälpmedel vid toalettbesök. Barnet har fallit med risk för skallskada. Vårdnadshavaren informerades inte om händelsen av tjänstgörande personal. 

Utredning av verksamheten visar på flertalet brister. Allvarligt missförhållande består i bristfällig omsorg och utförande av insatser, överlämning mellan personal och vårdnadshavare som påverkar barnets vistelse, hygienomvårdnad och sund kosthållning, brister i dokumentation samt personalens kompetens.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har uppdaterat sin rutin för rekrytering, särskilt gällande referenstagning. Tillsatt stödfunktion till chef och samordnare. Reviderat rutin för enhetens dagliga struktur. Infört checklista för överlämning mellan personal samt mellan verksamhet och vårdnadshavare. Upprättat rutin för samverkan med vårdnadshavare/anhörig samt rutin gällande mötesstruktur för personalen. Påbörjat en kompetensutvecklingsplan för att se över behov av interna utbildningar och efterfrågan av kompetens. Upprättat rutin för kris- och beredskap och rutiner vid inträffande av incidenter. Utbildning för ledning och personal gällande lex Sarah, avvikelsehantering och klagomålshantering, ledningssystem/rutiner och dokumentation.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Vår/sommar 2020

Personal på ett HVB för barn och unga glömde att låsa personalkontoret och vid ett tillfälle gick ungdomar in och tog verksamhetsbilens nyckel. Detta möjliggjordes då personal inte befann sig i närheten av ungdomarna. Ungdomarna tog därefter bilen och körde iväg från verksamheten vilket i sig innebar risk för skada, framförallt då ingen av dem har körkort. Missförhållandet består i att verksamheten har haft en bristfällig tillsyn och inte följt rutin vad gäller personalkontoret och hanteringen av nycklar.

Åtgärder i verksamheten
Nya rutiner har tagits fram gällande att nycklar till verksamhetens fordon ska vara inlåsta i säkerhetsskåp samt att ungdomarna inte ska vara i personalutrymmen. Verksamheten ska inte heller framöver hålla klientrelaterade möten på personalkontoret. Verksamheten kommer än mer noggrant efterfråga material i sin placeringsbedömning och ta in mer information utifrån flera risker som kan medföra negativ påverkan mellan inskrivna såsom geografiskt läge och tidigare institutionsplaceringar. Informera personalen om reviderad rutin kring Tillsyn och Risker. Uppdatera ordningsregler för boendet.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2020

Det framkom till verksamhetens ledning att misstanke fanns att en personal ska ha utnyttjat en klient sexuellt. Utredningen visade att annan personal samt del av ledningen inte agerat som förväntat då de fick kännedom om misstanken, dock har händelsen i sig inte kunnat verifieras. Missförhållandet består av att verksamheten inte fullgjort sin rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah. Vidare visar utredningen att andra brister funnits i verksamheten som inte hanterats och åtgärdats. 

Åtgärder i verksamheten
Upprättat introduktionschecklista och säkerställt god introduktion för nyanställda/tidigare anställda. Upprättat kompetensplan för översyn och planering av kompetenshöjande insatser. Genomgång av rutin vid misstanke, eller faktiskt händelse av sexuella övergrepp samt orosanmälan. Utbildning i dokumentation via digital plattform har skett i oktober och fördjupad utbildning ska återkomma under 2021. Repetition av rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah. Ansvarsfördelning mellan ledningsfunktioner ses över och extra stödresurser tillsätts. Genomgång av befintlig rutin för utdrag av belastnings- och misstankeregister för ledning.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Sommaren 2020

Personal vid ett LSS-boende har kört en klient på en handlingstur och då passat på att göra inköp till sin sambo. På vägen tillbaka till boendet stannade personalen till vid sin bostad och lämnade det hen köpt för privat bruk. Klienten kom då att samtala med personalens partner och dotter. Dotter och klient bytte då namn och kontaktuppgifter för att därefter inleda kontakt via Messenger. Det ledde vidare till att klient närvarade vid en privat fest hemma hos berörd personal. Det rapporterade missförhållandet består i att verksamheten har brustit avseende sekretess samt avseende introduktion för personal då klients identitet blev röjd.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har sett över sin rutin för rekrytering och särskilt gällande referenstagning. Verksamheten har också sett över sin rutin för introduktion av nyanställda, framförallt den del som rör tystnadsplikt. Nyanställd personal får utrymme i sin tjänst för att ta del av Humanas internutbildningar vid Humana Academy ex. introduktionsutbildning samt värdegrundsutbildning. Vidare går verksamheten igenom befattningsbeskrivningar med samtlig personal samt samtalar om vad uppdraget som boendestödjare innebär. Berörd personal fick avsluta sin anställning kort efter händelserna.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
April 2020

Ett HVB för barn och unga har inte säkerställt att registerutdrag inkommit i rätt tid vid anställning av personal. Vid genomgång av samtliga anställningar ett par år tillbaka i tiden upptäcktes felaktigheter i en sjättedel av anställningarna. Missförhållandet har bestått i att verksamheten brustit gällande efterlevnad av lag (2013:852) om registerkontroll av personer som ska arbeta med barn.

Åtgärder i verksamheten
Att alltid vid intervju inför eventuell anställning, informera personen om att hen ska presentera ett utdrag från polismyndighetens misstanke- och belastningsregister för att arbetsgivaren ska kunna bedöma om personen är lämplig för anställningen. Nuvarande rutin ska följas och förstärks med en checklista inför anställning. För att säkerställa att inga nya anställningsavtal tecknas innan registerutdrag har inkommit har en kompletterande rutin införts.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Våren 2020

Kund med personlig assistans blir vid sjukhusbesök mycket orolig och hyperventilerar. För att avhjälpa detta har kundens personliga assistenter uppfattat att en läkare 10 år tidigare informerat om att de för att förhindra dessa anfall ska tejpa för kundens mun. Tejpningen skulle medföra att kunden vid hyperventilation då övergår till att andas via näsan och inte får så stora anfall. Tejpen som användes var från apoteket och inte så stark. Kunden kan andas genom tejpen, men det blir lugnare andning.

Åtgärder i verksamheten
Efter att assistenternas chef fått kännedom om det inträffade har samtliga assistenter informerats om att de omgående ska sluta med att tejpa för kundens mun. Detta är en tvångsåtgärd som inte är tillåten. Samtliga assistenter har genomgått utbildningen ”tvångs- och begränsnings och skyddsåtgärder” i Humana Academy. Ny kontakt tas med läkare om hur assistenterna ska agera, istället för att tejpa för munnen, när kunden börjar hyperventilera.

Beslut från IVO
IVO bedömer att huvudmannen fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet samt vidtagit relevanta åtgärder och avslutar därför ärendet.

Tid för det inträffade
Mars 2020

En av Humanas assistans-kunder har av dennes personliga assistenter utsatts för tvångs- och begränsningsåtgärder i form av fasthållning, instängning i rum och handgripligt tvång som fått kunden att göra saker hen inte vill samverka till. Kunden får inte heller den assistans hen har rätt till på grund av att assistenterna inte ger kunden den vård och omsorg hen behöver, vilket skulle kunna leda till vanvård.

Åtgärder i verksamheten

• Ansvarig chef har träffat och pratat med kunden på dagliga verksamheten tillsammans med God Man och personal från dagliga verksamheten.
• Ansvarig chef har haft enskilda samtal med alla assistenter
• Skyddsrond har utförts hemma hos kund.
• Kravställt att assistenterna genomgår och förstår utbildningen i Humana Academy i Tvångs- och begränsningsåtgärder.
• Personalmöte har hållits hemma hos kunden. Där upprättades rutiner för: Toalettbesök och blöjbyten, uppsikt när kunden är i vardagsrummet, utåtagerande beteende, matning samt andra dagliga rutiner. Genomförandeplanen uppdaterades och ett tydligare veckoschema upprättades.

Ny personal har anställts och assistansansvariga chefer arbetar med arbetsmiljön kontinuerligt och påminner om assistenternas skyldighet att anmäla avvikelser.
Beslut från IVO

IVO stänger ärendet utan ytterligare åtgärder.

Tid för det inträffade
2020-01-28

En ungdom inskriven vid stödboende avlider till följd av misstänkt överdos av narkotiska preparat. Ungdomen var vid tidpunkten för det inträffade avviken från stödboendet och befann sig på okänd ort. Utredningen kan konstatera att verksamheten brustit i dokumentation gällande insatserna för ungdomen, bristerna avser innehållet i lämplighetsbedömningen samt avseende genomförande och upplägg i journalföringen. Missförhållandet gäller också brister i omsorg rörande att verksamheten initialt i placeringen skulle ha erbjudit ungdomen möjligheten att lämna drogtest.

Åtgärder i verksamheten
Repetition av rutinen för dokumentation av drogtester under en arbetsplatsträff. Insatsgrad ska tydliggöras i lämplighetsbedömningen, det vill säga hur ofta verksamheten har kontakt med klienten. Personalgruppen har introducerats i en ny rutin för journalföring där respektive insats dokumenteras under det datum som det genomförts, detta för att möjliggöra uppföljning av insatsgraden. Rutinen ska gälla samtliga klienter vid stödboendet, men kommer vara av särskild vikt vid placeringar i ålderskategorin 16–17 år. Dokumentationsgranskning utförs av Humanas kvalitetsorganisation som en del i en internkontroll vilket i sin tur utförs som en del av det systematiska kvalitetsarbetet.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2020

Två personliga assistenter har ljugit för en av Humana Assistans kunder om att de på grund av pågående pandemi ej ska befinna sig på arbetsplatsen och att detta var enligt Humanas riktlinje. De personliga assistenterna har även uppmanat kund att inte kontakta Humana om detta vilket har lett till att kund ej fått sin assistans utförd av sina assistenter under flera månader, istället har en anhörig fått tillgodose kundens omvårdnadsbehov.

Åtgärder i verksamheten
När Humana får kännedom om det inträffade vidtogs omgående arbetsrättsliga åtgärder och ny personal anställdes hos kund. Humana har sedan löpande flera gånger i veckan följt upp hur introduktion och samarbete fungerar mellan kund och de nyanställda på arbetsplatsen för att säkerställa att kund får den omsorg denne har rätt till.

Beslut från IVO
IVO anser att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsplikt samt vidtagit relevanta åtgärder och stänger därför ärendet utan vidare åtgärdskrav.

Tid för det inträffade
Mars- november 2020.