Lex Sarah 2023
Här listar Humana Lex Sarahärenden för 2023
Personal har varken känt till eller följt rutin kring nyckelhantering, vilket medfört att två klienter har fått tag på personalnyckel. Klienter har med hjälp av nyckeln tagit sig in i personalutrymmet och där stulit verksamhetsbilens nyckel och därefter stulit bilen. Dessa kör en sträcka innan polis stoppar dem. Missförhållandet består i brister i efterlevnad av rutiner för nyckelhantering samt informationsöverföring. Verksamheten har inte heller genomfört riskbedömning avseende negativ påverkan mellan klienter.
Åtgärder i verksamheten
Ny rutin kring ut- och inkvittering av vikarienyckel vid varje arbetspass. Genomgång av rutin avseende nyckelskåpet. Påminnelse och genomgång av rutin för när ledning ska kontaktas vid händelser. Genomgång kring riskbedömningar vid personalmöte, med fokus kring syftet med riskbedömningar samt när och hur dessa ska upprättas.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
December 2023
Det rapporterade missförhållandet består i bristande omsorg avseende tandhälsa. Efter ett fall som resulterar i ett akutbesök på sjukhus för klient skickas en remiss till käkkirurgisk mottagning. Behandlande tandläkare gör bedömningen att skadorna på tänderna inte är uppkomna av fallet utan av stora kariesangrepp i Klientens nedre käke.
Åtgärder i verksamheten
Utbildning för hela personalen kring munhälsa och tandvård. Samtliga verksamheter inom regionen bjuder in en representant från Folktandvården till den egna verksamheten för att ge information om tandvård och munhälsans betydelse.
Beslut
IVO bedömer att vi efter komplettering fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2023
Missförhållandet består i att LSS-boende trots insatta åtgärder inte kommit tillrätta med de brister som utretts i tidigare lex Sarah på samma boende. Den rapporterade händelsen består i våld mot klient.
Åtgärder i verksamheten
Klienterna flyttar till andra boenden och personal varslas om uppsägning. Verksamheten pausas.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2023
Missförhållandet grundar sig i att en medarbetare haft ett felaktigt och kränkande bemötande gentemot klienter och att verksamhetens personal och ledning brustit i sin rapporteringsskyldighet. Detta ska ha pågått under en längre tid och varit känt av personal men verksamheten har inte rapporterat in det som en lex Sarah.
Åtgärder i verksamheten
Samtliga i personalen ska genomföra/repetera utbildning i Lex Sarah, via Humanas lärportal. Aktivt arbeta med värdegrundsarbete med fokus på professionellt bemötande. Detta ska göras via utbildningsinsatser, vid APT och med hjälp av en intern handledare i värdegrundsfrågor. Regionchef/områdeschef följer upp det systematiska kvalitetsarbetet månadsvis tillsammans med arbetsledning. Tillsammans ser de över DF Respons och följer utvecklingen av samt analyserar antalet inrapporterade händelser och eventuellt de som ännu inte rapporterats in.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2023
Missförhållandet består i bristande tillsyn samt tvångs- och begränsningsåtgärder i form av att klienten blivit hindrad att komma in i sitt rum samt fått sina tillhörigheter placerade utom räckhåll.
Åtgärder i verksamheten
Ny rutin för social dokumentation, samt förtydligad rutin kring bemötande, framtagen. Genomgång av skydds- och begränsningsåtgärder. Ökad chefsnärvaro på avdelningen.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Juli 2023
Brister i samverkan samt brister i det systematiska kvalitetsarbetet. Verksamheten har skrivit in klient med kraftigt självskadebeteende och suicidrisk som verksamheten inte har resurser och kompetens att behandla/bemöta.
Åtgärder i verksamheten
Efter genomförd internkontroll gjordes bedömning att skriva ut klient omgående då risken för missförhållande var hög och verksamheten inte kunde säkra en trygg och säker vård utifrån klientens behov.
Säkerställa att verksamheten har tillräcklig information om klienten och att upprättat avtal finns på plats innan placering.
Upprätta tydlig rutin och följa processen för inskrivning och kartläggning.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Juni 2023
Misstanke om att klienterna på gruppbostaden utsätts för missförhållande och våld av personal. Risk att klienter skadats fysiskt och psykiskt samt att klienter upplever otrygghet och rädsla på sitt boende.
Åtgärder i verksamheten
Personal har stängts av under utredningen. Polisanmälan gjord. Personal utan adekvat utbildning varslas och ny personal rekryteras. Handledning för personal. Ny introduktion för nya medarbetare utformas. Utbildningsinsatser för samtlig personal i tvångs- och begränsningsåtgärder.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Juni 2023
Brister i bemötande av personal som sannolikt triggat klientens utbrott. Otillåten tvångsåtgärd i form av att personal burit ut klient från boendet. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i att säkerställa att personalen har tillräcklig kunskap om tvångs- och begränsningsåtgärder samt förståelse för den metod (LAB) som verksamheten arbetar utifrån.
Åtgärder i verksamheten
Utbildning och handledning i LAB samt skydds- och begränsningsåtgärder (i Lärportalen och fysiska träffar) för samtlig personal.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Maj 2023
Personal använder tvång i samband med bad av klient vid upprepade tillfällen. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i dokumentation genom att skriftlig metodbeskrivning och uppdaterad genomförandeplan för brukaren saknats. Verksamheten har även brustit i avsaknaden av en uppdaterad kompetensförsörjningsplan samt i uppföljning av kunskapsnivån hos personalen.
Åtgärder i verksamheten
Stödpedagog ska tillsammans med kontaktman och anhöriga ta fram metodbeskrivning för insatsen. Uppdatera genomförandeplanen. Schemat ska ses över och teamen ska arbeta över gränserna. Lyfta ärendet i handledning och arbeta med att få samsyn i hur vi ska arbeta med klienten. Påbörja värdegrundsarbete på APT och utse en värdegrundsledare. Kompetensutvecklingsplanen för personalen uppdateras och följs upp enligt årshjul. Samtlig personal ska genomgå nedanstående utbildningar i Humanas lärportal:
- Tvångs- och begränsningsåtgärder
- Rapportering och avvikelser samt Lex Sarah
- Rapporteringsskyldigheten enligt Lex Sarah
- Grundutbildning i LSS
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Mars 2023
En ungdom har utsatts för våld av en medboende. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i tillsyn då samtlig personal vid tillfället befann sig på personalkontoret för överlämning utan föregående riskbedömning.
Åtgärder i verksamheten
Inför varje överlämning ska en riskbedömning göras av personal om det är säkert att genomföra den, annars ska minst en personal vara i verksamheten bland ungdomarna. Ny rutin och dokument för överlämning implementeras i verksamheten i syfte att minska risk för att information missas samt att dokumentet har ett tydligt fokus på risker och åtgärder. Genomgång och implementering av rutin Hot och våld. Implementera den centrala rutinen Tillsyn och säkerhet. Därefter upprätta och implementera en lokal rutin för tillsyn på Lotsen.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Mars 2023
Personal rakar av håret på en klient mot dennes vilja. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten har brustit i uppföljning av kunskapsnivån gällande skydds- och begränsningsåtgärder hos personalen samt i säkerställande av kompetens att bemöta målgruppen.
Åtgärder i verksamheten
Säkerställa att samtliga personal har gått demensutbildning i Humanas Lärportal. Utbildning av extern utbildare för all personal som arbetar på demensenhet i bemötande och omvårdnad av personer med svår kognitiv sjukdom. Handledningen kommer bli schemalagd och göras obligatorisk. Samtlig personal ska genomgå utbildning om skydds- och begränsningsåtgärder i Humanas lärportal. Kunskapsområdet kommer även tas upp återkommande utifrån årshjulet.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari 2023
Det allvarliga missförhållandet består i att klienten på grund av bristande omvårdnad kraftigt försämrats i sitt hälsotillstånd utan att detta uppmärksammats av personal eller arbetsledning och åtgärder vidtagits.
Åtgärder i verksamheten
En interimchef inom organisationen tillsattes tillfälligt i verksamheten med syfte att stötta upp den dagliga arbetsledningen på avdelningen och fungera som chefsstöd. Introduktionen för nyanställd personal förstärkt med en genomgång av verksamhetens olika system som Parus ledningssystem och DF-Respons avvikelsehantering, samt en genomgång av verksamhetens rutiner/riktlinjer/policys. Teamledare är med vid rapporter/överlämningar. Avdelningens teamledare ska finnas på plats på avdelningen under sin arbetstid och därigenom säkerställa ett närvarande ledarskap samt trygga kommunikationen mellan avdelning och chef. Samtlig personal ska genomgå utbildning i dokumentation genom Humanas Lärportal. Kontinuerlig journalgranskning av verksamhetens kvalitetsombud och verksamhetschef införs. Samtlig personal ska genomgå utbildning i verksamhetssystemet Parus med syfte att säkerställa kännedom om verksamhetens rutiner. Säkerställa att samtlig personal har gått demensutbildning i Humanas Lärportal. Utbildning av extern utbildare för all personal som arbetar på demensenhet i bemötande och omvårdnad av personer med svår kognitiv sjukdom. Handledningen schemalades och gjordes obligatorisk.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari 2023
Placerad klient genomför ett suicidförsök på sitt rum vilket nattpersonal uppmärksammar och avbryter. Den vakna personalen når därefter inte den sovande personalen då denne inte har telefon med sig på jourrummet, varpå den vakna personalen lämnar klienten för att hämta sin kollega. Under dessa minuter, då klient är ensam på sitt rum, genomför klienten ett nytt suicidförsök. Missförhållandet består i att verksamheten inte har kunnat kommunicera tillfredsställande med varandra nattetid.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har upprättat och implementerat rutin för incidenter nattetid.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari 2023