Lex Sarah 2024
Här listar Humana Lex Sarahärenden för 2024
I samband med att kunden blivit utåtagerande inlåstes kunden i sin lägenhet nattetid.
Åtgärder i verksamheten
Personalgruppen ska genomföra utbildningar i bland annat lex Sarah och skyddsåtgärder. Handlingsplanen för utåtagerande beteende har repeterats och följts upp av Humana genom individuella samtal med samtliga assistenter för att säkerställa att rutinerna är välkända.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
Maj 2024
Två klienter avlider med några dagars mellanrum efter intag av okänd substans. Anmälan sker utifrån att klienten inte haft tillsyn enligt rutin, eventuellt hade verksamheten då kunnat se en försämring av hälsotillståndet och hunnit agera.
Åtgärder i verksamheten
Efter det första dödsfallet utökades tillsyn i rutin vid återfall, så att det sker var 30-60 min om klienten är påverkad. Efter det andra dödsfallet har samtliga inskrivna klienter fått läkemedel utskrivet vid behov som kan häva en opioidöverdos. Personal har utbildats i hur läkemedlet skall ges.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Maj 2024
Två klienter blir samma dag utsatta för sexuellt ofredande av en annan klient i verksamhetens gemensamhetsutrymme. Verksamheten har således inte kunnat säkerställa trygg och säker vård för klienterna.
Åtgärder i verksamheten
Ny rutin skapad för kommunikation. Utbildningsinsats för hela verksamheten i Lex Sarah och rapporteringsskyldighet. Ny riskanalys avseende sexuellt utagerande för aktuell klient samt handlingsplan upprättas. Även en generell riskanalys för allmänna utrymmen upprättas.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
April 2024
Missförhållandet består i att tre placerade ungdomar har fått vara tillsammans själva på ett ungdomsrum under 20 minuter där misstanke fanns att en av dem riskerade att bli utsatt för negativ påverkan och hot. Den utsatte klienten avviker senare under natten i syfte att inhämta droger till de andra två placerade. För att betala för drogerna uppger den utsatta klienten att hen blivit utsatt för sexuella övergrepp samt tvingats till att ta droger.
Åtgärder i verksamheten
Genomgång av rutin vid avvikning tillsammans med personalgrupp. Extern handledning med fokus på händelsen samt ev. kommande affektsituationer. Genomgång och förtydligande av rutin Tillsyn och säkerhet vid APT-möte. Säkerställa att riskbedömning gällande negativ påverkan mellan inskrivna ungdomar alltid görs i samband med inskrivning i verksamheten med tydliga handlingsplaner kring hur det förebyggande arbetet skall se ut.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
April 2024
Ett barn har vid upprepade tillfällen utsatt ett annat barn för sexuella inviter och ofredande. Det saknas ett riskbaserat och förebyggande arbete med riskbedömningar för sexuellt utagerande beteenden. Det inträffade har inte rapporterats enligt rutin och skyddande åtgärder har därför inte kunnat vidtas. Kompetensen brister, det saknas en förståelse för barns sexuella utveckling och de risker som det kan medföra.
Åtgärder i verksamheten
Digital utbildning gällande neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i Humanas interna lärportal och ytterligare en föreläsning för bättre förståelse för målgruppens utveckling.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Mars 2024
Assistenter har använt tvångs och begränsningsåtgärder mot kunden i samband med måltider.
Åtgärder i verksamheten
Samtliga assistenter ska genomföra obligatorisk introduktionsutbildning för nyanställda, som bland annat innefattar kunskap om otillåtna skydds- och begränsningsåtgärder och rapporteringsskyldighet. Humana ska diskutera utbildningen med samtliga assistenter på personalmöten som syftar till att ge assistenter kunskap och förståelse för rapporteringsskyldigheten och samtycke då det identifierades brister kring dessa områden som orsaker till den aktuella händelsen.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
December 2024