Humanas remissvar över Socialdepartementets förslag till ändring av LSS

Humana Assistans anser att det krävs mycket större lagstiftningsåtgärder om personer med omfattande funktionsnedsättning ska ha möjlighet att leva som andra. Här följer Humanas remissyttrande i sin helhet.

Sammanfattning

För att personer med omfattande funktionsnedsättning ska få sina hjälpbehov tillgodosedda genom personlig assistans krävs att ny lag förtydligar att personlig assistans är en helhetslösning som inte kan tillgodoses genom punktinsatser. Det måste finnas en tydlig koppling mellan personens hjälpbehov och den tid som beviljas så att hjälpbehoven kan tillgodoses i praktiken och inte bara i teorin.

Promemorian Behov av hjälp med andning och sondmatning berör överhuvudtaget inte problematiken som lett fram till dagens situation där personer antingen inte beviljas personlig assistans eller får beslut som inte tillgodoser behoven. Promemorians skrivningar riskerar istället att ytterligare befästa dagens tillämpning där behovsbedömningen inte utgår från ett helhetsperspektiv med målet att personer med omfattande funktionsnedsättning ska ges möjlighet att leva ett liv så likt andra som möjligt. 

• Humana Assistans tillstyrker förslaget att andning och sondmatning ska utgöra grundläggande behov.
• Humana Assistans anser att vad som ingår i de grundläggande behoven och hur de ska bedömas och beräknas måste förtydligas genom att:
• Ny lag formuleras så att det tydligt framgår att grundläggande behov är kvalificerade och integritetskänsliga i sig själva och att någon ytterligare bedömning av graden av kvalificering och integritetskänsligheten inte ska göras.
• Ny lag tydliggör att vid bedömning av rätt till och beslut om personlig assistans ska hela den tid som behövs för att behovet ska gå att tillgodose i praktiken beaktas.

Grundläggande behov och rätten till personlig assistans

De ändringar som föreslås i promemorian är inte tillräckliga för att säkerställa att personer med behov av hjälp med andning eller sondmatning i praktiken beviljas den assistans de har behov av. Detta eftersom promemorian inte föreslår några lagändringar gällande det som ligger till grund för myndigheternas nuvarande tillämpning av rätten till och omfattningen av personlig assistans.

Såväl sondmatning som andning har tidigare varit assistansberättigade hjälpbehov. Att de inte längre är det beror på att myndigheterna har ändrat tillämpningen av LSS. För att komma tillrätta med det räcker det inte att skriva in ”andning” och ”sondmatning” i 9 a § LSS. Det är själva grunden för hur assistans bedöms och beräknas som måste korrigeras och återställas.

I LSS ursprungliga lagtext fanns ingen definition av grundläggande behov. Av förarbetena gick följande att utläsa gällande personlig assistans och ”grundläggande behov”:

I vissa situationer av mycket privat karaktär, t.ex. i samband med den personliga hygienen, är det angeläget att antalet medhjälpare kan begränsas och att hjälpen kan ges av en person som den enskilde själv valt och har förtroende för. […] Assistansen skall vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Avgörande bör vara at den enskilde behöver personlig hjälp för att klara sin hygien, för att klä sig och klä av sig, för att inta måltider eller för att kommunicera med andra. (prop. 1992/93:159 s. 64)

Rätten till personlig assistans ansågs emellertid vara svårbedömd och den 1 juli 1996 infördes de grundläggande behoven i 9 a § LSS. Ändringarna skulle förtydliga regelverket, men inte ändra de grundläggande förutsättningarna för rätten till personlig assistans. Socialutskottet anförde följande:

Utskottet delar regeringens bedömning att det för rätt till personlig assistent måste finnas ett behov av att få hjälp med den personliga hygienen, måltider, att klä av och på sig eller att kommunicera med andra, s.k. grundläggande behov. Den som behöver hjälp med dessa grundläggande behov skall även ha rätt till insatsen för andra kvalificerade personliga behov i sin livsföring om dessa inte tillgodoses på annat sätt. (bet. 1995/96:SoU15 s. 12)

De grundläggande behoven ansågs alltså till sin natur vara såväl kvalificerade som integritetsnära och någon ytterligare prövning än förekomsten av dessa behov skulle inte göras vid bedömningen av rätten till personlig assistans.

Trots att det alltså av såväl lagtext som förarbeten framgår att det är förekomsten av grundläggande behov som grundar rätten till personlig assistans har HFD genom RÅ 2009 ref. 57 infört ytterligare rekvisit. Enligt HFD kan de grundläggande behoven ge rätt till personlig assistans, men det måste även göras en bedömning om de grundläggande behoven är tillräckligt kvalificerade och integritetskänsliga.

Försäkringskassan har steg för steg ytterligare stramat åt bedömningen av vad som kan anses vara kvalificerat och integritetskänsligt. Istället för att se behoven i sin helhet delas varje aktivitet upp i allt mindre beståndsdelar och varje moment prövas utifrån kriterierna ”kvalificerat” och ”integritetskänsligt”. Tillvägagångssättet medför att allt färre moment i de grundläggande behoven godkänns som assistansgrundande och även om viss tid beaktas i beslutet kan behovet i praktiken inte tillgodoses.

Försäkringskassan anser till exempel att det grundläggande behovet måltider förutsätter hjälp med matning för att utgöra ett grundläggande behov. Även om personen matas beaktas emellertid inte hela tiden för måltiden utan det är endast de aktiva insatserna som är tillräckligt kvalificerade för att ingå i beräkningen. När det gäller sondmatning ingår därför endast på- och avkoppling av slangen som assistansgrundande behov. Vid matning via munnen är det endast införandet av maten i munnen som beaktas. Inte att skära maten på tallriken eller föra upp maten på gaffeln. Inte ens att tugga och svälja maten ingår i Försäkringskassan beräkning av grundläggande behov som ger rätt till personlig assistans eftersom ”att tugga och svälja maten” enligt Försäkringskassan ”inte är en aktiv insats”.

Om ny lagstiftning ska få någon praktisk effekt måste det av lag och förarbeten tydligt framgå att de grundläggande behoven är kvalificerade och integritetskänsliga i sig själva och att någon ytterligare prövning av hjälpbehovets karaktär inte ska göras.

Beräkning av behov

Hur hjälpbehov ska beräknas har följt samma åtstramande bedömningsspiral som vilka behov som ingår i den personliga assistansen. Myndigheterna har gått från att beräkna hela tiden för aktiviteten till att bryta ut vissa aktiva moment. Till exempel tiden att skruva av- och på sondslangen men inte tiden att inta näringen eller tiden att föra maten till munnen, men inte tiden att tugga och svälja.

För personlig hygien beaktas endast de aktiva insatserna för att göra sig ren. För den som har stomi ingår därför tiden att torka rent kring stomiöppningen, men inte tiden att fästa en ny platta för stomipåsen. Tiden för att lossa den gamla plattan godtas, men inte tiden det tar att för det limlösande medlet att verka. Uppfinningsrikedomen för hur man kan sönderdela aktiviteter till godkända och icke godkända delmoment finner inga gränser och har fått till följd att trots att assistans beviljats för till exempel måltider, av- och påklädning, eller något annat kan den tid som beviljas rent faktiskt inte täcka hela den tid som aktiviteten i praktiken tar.

Försäkringskassan motiverar bedömningarna med att man följer praxis och att det faktum att behovet inte går att tillgodose i praktiken inte är något man tar hänsyn till i behovsbedömningen. Som om syftet med LSS skulle vara att personer med behov av personlig assistans bara har rätt att få sina behov tillgodosedda i teorin och inte i praktiken.

Synsättet att rätten till personlig assistans endast är en rätt att få sina behov tillgodosedda i teorin och inte i praktiken speglar den verklighetsfrånvända tillämpning som myndigheterna tillåtits utveckla i avsaknad av korrigerande lagstiftning. Ny lagstiftning måste därför tydligt slå fast att den som har behov av personlig assistans ska beviljas den tid som behövs för att behoven faktiskt ska gå att tillgodose i praktiken och inte bara i teorin.

Sondmatning

Av promemorian framgår att förslaget att sondmatning ska utgöra ett grundläggande behov endast är ett förtydligande av lagteknisk karaktär eftersom Högsta förvaltningsdomstolen i mål 2018 ref. 21 fastställt att sondmatning ska likställas med måltid. Förslaget innebär inte någon ändring i fråga om vilka hjälpåtgärder som kan ge rätt till personlig assistans i sondmatning.

Humana Assistans anser att om lagändringen inte har som syfte att tydliggöra vilka hjälpbehov som i praktiken ska kunna tillgodoses genom rätt till personlig assistans och hur de hjälpbehoven ska beräknas saknas det anledning att i lagtexten särskilt ange sondmatning som grundläggande behov. HFD har ju redan, vilket promemorian konstaterar, genom sitt avgörande fastställt att sondmatning är att likställa med måltid. Det finns lika liten anledning att bryta ut sondmatning ur ”måltider” som att bryta ut ”tvätta händer” ur ”personlig hygien”. Frågan handlar inte (längre) om huruvida sondmatning är en måltid. Det har HFD redan fastställt. Frågan handlar om hur hjälpbehovet sondmatning ska beräknas.

Humana Assistans anser att ny lagstiftning bör ha högre ambitioner gällande såväl det grundläggande behovet måltider som de andra grundläggande behoven i 9 a § LSS. Oavsett om det handlar om en måltid (som kan intas på många olika sätt) eller om det handlar om något annat grundläggande eller annat personligt behov, ska hela behovet beaktas vid bedömningen av rätten till och omfattningen av den personliga assistansen. Detta eftersom ett behov som endast beräknas och beviljas som punktinsatser aldrig kan tillgodoses i praktiken utan enbart i teorin.

Andning

Andning föreslås enligt promemorian bli ett nytt grundläggande hjälpbehov och ett antal olika typer av hjälp exemplifieras i en icke uttömmande uppräkning. Liksom när det gäller sondmatning framgår emellertid även här att det inte räcker att det är fråga om grundläggande behov. Det ska även göras en individuell bedömning av förhållandet i det enskilda fallet för att avgöra om hjälpen helt, delvis eller inte alls är av sådan integritetsnära natur att den ger rätt till personlig assistans. Genom en sådan skrivning ger förslaget stöd till den starkt ifrågasatta åtstramande praxis som RÅ 2009 ref. 57 skapat.

Humana Assistans anser att andning självklart är ett grundläggande behov och att lagstiftaren ska återskapa den praxis som förelåg före RÅ 2009 ref. 57. Det vill säga att de grundläggande behoven är integritetskänsliga i sig själva och att det inte ska göras någon ytterligare bedömning huruvida det grundläggande behovet, förutom att vara just grundläggande, även är tillräckligt kvalificerat och integritetskänsligt.

Föräldraansvar

Personlig assistans till barn ska beviljas för hjälpbehov som ligger utanför det normala föräldraansvaret. Det är vanligt att avdrag för normalt föräldraansvar görs även för barn med relativt omfattande funktionsnedsättning. Om hjälpbehovet är av helt annan omfattning och karaktär ska avdrag för föräldraansvar emellertid inte göras (se RÅ 2008 ref. 17 och HFD 5472-10).

Under rubriken 5.2 Konsekvenser för statens finanser tar promemorian upp föräldraansvar i samband med behov av andningshjälp. Förutom att föräldraansvarets omfattning inte har någon tydlig koppling till konsekvenser för statens finanser så är det svårt att se varför det överhuvudtaget behövs en kommentar om att assistans inte ska beviljas för hjälpbehov som ingår i normalt föräldraansvar.

Barns behov av andningshjälp måste alltid anses vara behov av helt annan omfattning och karaktär, dvs. hjälpbehov av sådant slag att avdrag för normalt föräldraansvar inte ska göras.

Andreas Westlund, Affärsområdeschef Humana Assistans
Josefin Mikaelsson, Chefsjurist Humana Assistans