Lex Maria 2020
Fördröjd läkarkontakt
En klient på ett särskilt boende för vuxna utvecklade symtom i form av andningsbesvär och feber. Trots att klientens tillstånd försämrades kontaktade inte sjuksköterskan läkare enligt gällande rutin. Efter drygt tre veckor kontaktades läkare som konstaterade lunginflammation och behandling påbörjades. Läkaren rekommenderade att klienten skulle åka till sjukhuset för att få vård men klienten avböjde fortsatt vård på sjukhus. Klienten avled dagen efter läkarbesöket.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har förändrat arbetssätt för sjuksköterskor samt förtydligat rutiner och riktlinjer gällande läkarkontakt.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Tid för inträffad händelse
Mars 2020
Fördröjd diagnos av diabetes
På ett HVB för vuxna uppmärksammade omvårdnadspersonal att en klient försämrats i sitt allmäntillstånd, hade ökad törst och större urinmängder. Detta påtalades för omvårdnadsansvarig sjuksköterska upprepade gånger samt noterades i journalen. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska följde inte upp de rapporterade symtomen. Klienten försämrades ytterligare och insjuknade akut och diagnostiserades då med diabetes. Klienten fick behandling insatt och drabbades inte av några ytterligare konsekvenser.
Åtgärder i verksamheten
Förtydligande av gällande rutin för kontakt med sjuksköterska och läkare.
Förbättrade rutiner för informationsöverföring och uppföljning på teammöten har införts på enheten. Säkerställa bemanning och att överlämning av omvårdnadsansvar är tydligt, när ordinarie sjuksköterska är ledig.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Tid för inträffad händelse
Februari 2020