Lex Sarah 2019

En ungdom har under sin tid på ett stödboende kunnat bruka droger utan att verksamheten känt till detta. I samband med att klient skulle flytta från boendet skedde även ett inbrott, av klienten kända personer, där klienten uppger att denne blivit slagen. Efter utflytt fann personal misstänkta droger i lägenheten som lämnades in till polis. Verksamheten har brustit i tillsyn då antalet tillsynstillfällen eller träffar inte ägt rum enligt det som beslutats. Detta kan ha bidragit till att verksamheten inte upptäckte klientens aktiva bruk av droger.

Åtgärder i verksamheten
Enheten ska genomföra det antal fysiska träffar som är överenskommet vid uppstart enligt uppdrag. Enheten ska vidare säkerställa att minst en av veckans träffar sker i stödboende lägenheten. Om det finns en adekvat anledning till
avbokning/ombokning eller att avstämning behöver ske via telefonsamtal kan
verksamheten frångå denna rutin vid något enstaka tillfälle. Föreståndare ska sammanställa lämplighetsbedömning innan klient flyttar in i stödboendet. När verksamheten under kartläggning får information om att en klient har haft ett tidigare missbruk/riskbruk av droger eller alkohol ska verksamheten alltid upprätta en handlingsplan utifrån att boende i egen lägenheten kan utgöra en risk.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2019

En kund med beviljad personlig assistans avviker en natt från hemmet då den personliga assistenten inte hade planerad aktiv tillsyn. Kundens syfte var att hitta ett sätt att genomföra suicid. Påföljande dag sväljer kunden morfinpreparat som fanns tillgängliga i hemmet. Detta suicidförsök gjordes då assistenten var på toaletten.

Åtgärder i verksamheten
Humana tar kontakt med sjukvården för samverkan kring kundens vård. Humana bokar in handledning samt kompetensutveckling för de personliga assistenterna för att utveckla kunskapen kring självskadebeteende. Humana kommer även uppdatera introduktionsplanen för att säkerställa att samtlig ny personal på arbetsplatsen får samma utbildning samt uppdaterar kundens genomförandeplan för att ytterligare tydliggöra stycket ”Tillsyn”.

Beslut
IVO bedömer att Humana fullgjort utrednings- och anmälningsskyldighet och vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för det inträffade
Maj 2019

En klient på ett boende med särskild service enligt LSS har varit inblandad i ett flertal hot- och våldsincidenter i verksamheten. Personalen har vid affektsituationer inte sett annan utväg än att använda begränsningsåtgärder såsom inlåsning och avstängning av gemensamhetsytor, i syfte att skydda övriga klienter. Låsning av dörr till annan klient har skett vid två tillfällen, personal var då närvarande med den klient som inte sov.

Verksamheten har sammantaget inte haft förutsättningar för att kunna bedriva en trygg och säker vård enligt rådande lagstiftning och föreskrifter.

Verksamheten uppmärksammade och kommunicerade innan placering att klienten hade större omsorgs- och personalbehov än vad verksamheten har möjlighet att erbjuda. Verksamheten ansåg även att klienten inte matchade befintlig klientgrupp. Kommunen valde ändå att placera klienten.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har haft enskilda samtal med klienterna i sina lägenheter, utefter deras förmåga. En genomgång av händelserna i personalgruppen i syfte att utröna vad som kan ha föranlett händelserna och hur arbetet kan förbättras med lågaffektivt bemötande och tydliggörande pedagogik som utgångspunkt. Säkerställt att riskanalyser och handlingsplaner upprättats i enlighet med rutiner. Upprepade dialogsamtal med kommunen som placerat för att prata om den rådande situationen och verka för en lösning. Kommunen avslutade klientens placering i verksamheten. Verksamheten går igenom Humanas rutin för Lex Sarah på verksamhetens APT.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2019

En myndig ungdom har under nattetid orsakat skadegörelse i två utslussningslägenheter utan att personal i tjänst uppmärksammat detta. Verksamheten beslutade då om utökad tillsyn av de inskrivna ungdomarna. Natten därefter har några inskrivna ungdomar gjort inbrott i en ladugård som tillhör verksamheten. Vid inbrottet fick de tag på sprayflaskor som de använde för att klottra ner husfasaden. Den utökade tillsynen fungerade inte som planerat.

Åtgärder i verksamheten
Rutin kring tillsyn i utslussningslägenheter framtagen och implementering pågår. Ny struktur kring överlämningar vid personalbyten implementeras. Påbörjat veckovisa uppföljningar gällande dokumentation i förbättringssyfte. Planerar för utbildning i dokumentation. Internutbildning kring ångest, autism och trauma. Säkerställa noggranna matchningar vid fördelning av kontaktperson utifrån ungdoms problematik och individuella behov samt personals planerade ledigheter.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
December 2019

En person boende på ett boende med särskild service enligt LSS föll i sin lägenhet. När personal uppmärksammade händelsen var personen smärtpåverkad och ambulans fick tillkallas. Det är oklart hur länge denne har legat på golvet, men det kan röra sig om tre timmar.

Åtgärder i verksamheten
Flera samtal med berörd personal, dels enskilt men också i grupp för att gå igenom händelsen. Humana HR och berört fackförbund har haft samtal med aktuell kvällspersonal. Skriftlig erinran getts.

Genomgång av rutinerna social dokumentation och genomförandeplan, samt säkerställande att personalen förstår innebörden i rutinerna. Uppdatering av rutin för informationsöverföring.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2019

Polis har två tillfällen ryckt ut till en lägenhet som tillhör ett stödboende där de genomfört husrannsakan. Polismyndigheten ställde sig frågande till huruvida stödboendet fullföljt sitt uppdrag och sina skyldigheter runt den placerade klienten i form av lämplighet, tillsyn och omsorg. Klienten är minderårig vilket ställer högre krav på verksamhetens bedömning och matchning inför placering. Lex Sarah-utredningen påvisade att verksamheten saknade rutiner gällande tillsyn och inte i tillräckligt hög utsträckning hade följt upp placeringen och inte heller dokumenterat de insatser som genomförts.

Åtgärder i verksamheten
Upprättar skriftlig rutin för tillsyn av ungdomars lägenheter samt rutin för besökande gäster i verksamheten. Repeterar befintlig rutin kring riskbedömning utifrån riskbeteenden samt säkerställer att samtlig personal känner sig trygg med arbetssätt och dokumentation. Ser över inskrivningsprocessen för minderåriga för att säkerställa att graden av insats kan tillgodose individens trygghet och välmående. I de fall insatserna ska delas mellan olika utförare som i det här fallet, behöver det finnas en rutin för hur dessa ska samverka för att inte information ska falla mellan stolarna. Går igenom och reviderar rutin för uteblivna och positiva drogtester.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2019

En klient vid ett särskilt boende har utsatts för tvångsåtgärder upprepade gånger samt utsatts för brister i omvårdnaden. Det har gällt vid matsituationer, omvårdnadssituationer samt incidenter med fasthållning. Utredningen omfattar händelser där personal, som i grunden varit anställd som lokalvårdare, gått in som vikarie i verksamheten utan att ha fått introduktion eller information om hur arbetet med klienter ska utföras.

Åtgärder i verksamheten
Skapat arbetsbeskrivning för den berörda klienten. Rutin för introduktion av nyanställda har setts över samt implementerats. Utbildning i dokumentation och därmed också i hur genomförandeplan upprättas och följs upp. Uppdaterat rutin för kontaktmannaskap för att tydliggöra ansvarsfördelning. Utbildning i avvikelsehantering samt rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah. Infört läsrapport i syfte att förbättra kommunikationen mellan personal och för att säkra upp informationsflöden.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Höst/vinter 2019

Vid ett tillfälle tillgodosågs inte klientens önskemål om att sitta uppe för att äta sin lunch. Vid två andra tillfällen har kvällstillsyn missats och nattpersonal har funnit klienten sittandes i sin säng med brickan från kvällsmaten framför sig. Verksamheten har brustit i sin omsorg vid flera tillfällen gällande en och samma klient och därmed utgjorde det påtaglig risk för allvarligt missförhållande.

Åtgärder i verksamheten
Tydliggjort introduktionsprogram för nyanställda och lagt in en extra informations/utbildningsdag för genomgång av dokumentation och rutiner. Översyn av hur kommunikationen sker i överrapporteringen mellan arbetslag och arbeta för att hitta ett säkrare förfaringssätt där alla klienter ”checkas av”. Skapa uppföljningsverktyg för att säkerställa att medarbetare följer rutiner för tillsyn, omvårdnadsplaner och genomförandeplaner. Strukturerat upp varje avdelnings arbetsrutiner över ett pass, morgon/kvällspass och tagit fram arbetsrutiner som alla ska förhålla sig till. Säkerställa att samtliga klienter som ordinerats trygghetslarm har fungerade och tillgängliga larm.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj, juni, juli 2019

Personal på ett HVB har gjort avsteg från gällande rutiner vad gäller bemötande. Händelsen som rapporteras gäller en gränssättningssituation som uppstått och som utmynnar i att en klient blir verbalt hotfull och fysiskt utåtagerande mot personal. Personal väljer att fysiskt begränsa klienten genom att hålla fast denne. Personal utsätts för våld genom sparkar och slag mot ansikte och ben. Klient får fysiska skador i samband med händelsen på grund av fasthållning och fall mot golvet i samband med att personal lägger ner klienten mot golvet.

Åtgärder i verksamheten
Händelsen ledde till personalärende. Verksamheten har tillsett att viktig information samt regler finns tillgängliga om samtliga klienter på ett lättöverskådligt sätt. Uppdaterat befintliga rutiner såsom överlämningsrutin för nattpersonal gällande var de kan ta del av skriftlig och muntlig information. Tillsett att risker kommuniceras och värderas dagligen i arbetsgrupp. Reviderat mötesstruktur och agenda. Upprättat utskrivningschecklista för viktiga beslut och samverkansmoment som bland annat omfattar hur beslut om flytt lämnas till klient. Tydliggjort agenda för uppföljning av insatser vid behandlingskonferens. Upprättat rutin över ensamarbete för nattpersonal med tillhörande instruktion om larmfunktion. Genomgång av regler, rutiner för boendet och kring klienterna för samtliga i personalgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
November 2019

Personal har med sitt bemötande triggat klienter till utåtagerande beteende. Personal har haft ett bristande förhållningssätt gentemot ungdomarna vilket påverkat behandlingsarbetet negativt. Ungdomars behov har inte uppfattats och blivit tillgodosedda.

Åtgärder i verksamheten
Återkommande samtal med personal gällande förhållningssätt och rutiner. Ny struktur för arbetsplatsträff och behandlingskonferens. Individuella handlingsplaner skapas i samråd med de inskrivna ungdomarna. Nytt ledarskap samt pågående rekrytering av behandlingspersonal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Information framkommer februari 2019

Verksamheten hade ett bristande inskrivningsförfarande, en bristfällig dokumentation samt brister i sitt bemötande gentemot klienterna. Verksamheten startades upp och tog emot klienter innan metoder och förhållningssätt hunnit implementerats i tillräckligt hög utsträckning.

Åtgärder i verksamheten
Extrainsatta handledningstillfällen för personalen. Utbildning i lågaffektivt bemötande. Upprättat rutin i form av lathund gällande lämplighetsbedömningar. Rutiner och riktlinjer för hot- och våldssituationer repeterade för personalgruppen. Utbildning i dokumentation och avvikelserapportering.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari-mars 2019

Missförhållandet består av brister i följande; inskrivningsförfarande, dokumentation/avvikelsehantering, bemötande, vårdinsatser, introduktion, kontinuerligt ledarskap, arbetsrutiner samt brister i kunskap om metoder och behandlingsarbete. Utredningen visar att verksamheten inte har följts upp i enlighet med systematiskt förbättringsarbete. Dessa nämnda brister har bidragit till att verksamheten inte i tillräckligt hög utsträckning kunnat erbjuda en trygg och säker vård.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten pausades under en period våren 2019 i syfte att genomföra en genomlysning av verksamheten gällande den fysiska miljön, arbetsmiljön för personal samt gällande klientarbetet. Personalen får handledning i klientarbetet och den vård och behandling som verksamheten ska erbjuda. Delaktighet främjas genom dagliga avstämningssamtal med klienterna, veckovisa kontaktmannasamtal samt kontinuerliga husmöten. Genomgång av rutiner för kontaktmannaskap samt utbildning kring de moment som ingår i kontaktmannaskapet. Genomgång av rutin kring dokumentation samt säkerställande att det finns tydliga mål för placeringen i klienternas genomförandeplaner. Rutin kring strukturerade veckosamtal upprättas. Kompetensplan och utbildningsplan upprättas.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Jan-april 2019

Missförhållandet består av brister i följande: inskrivningsförfarande, dokumentation/avvikelsehantering, bemötande, otillräckliga vårdinsatser samt ett antal hot-och våldsincidenter där personal inte kunnat trygga de inskrivna ungdomarna. Dessa nämnda brister har bidragit till att verksamheten inte i tillräckligt hög utsträckning kunnat erbjuda en trygg och säker vård.

Åtgärder i verksamheten
I enskilda fall har personalärenden inletts. Riskanalys har upprättats. Stödsamtal till personal utifrån omorganisation. Uppdraget har tydliggjorts utifrån enhetens aktuella metoder och arbetssätt. Individuella handlingsplaner har upprättats utifrån riskbeteenden för de placerade. Trygghetsrutiner har genomgåtts såsom rutin kring mobbning, övergrepp, drogpåverkan, suicidprevention, självskada m.m. för ökad riskmedvetenhet och hur personal ska agera/förebygga svåra situationer. Genomgång av befintlig rutin kring tillsyn och säkerhet. Rutin kring in- och utskrivning är reviderad. Befintliga rutiner kring ordningsregler reviderade och genomgång med personalgrupp för samsyn har ägt rum. Veckovisa kontaktmannasamtal införs, samtalen följer en utarbetad mall. Samtal vid APT kring kontaktpersonsrollen. Värdegrundsarbete inlett. Revidera befintliga mötesstrukturer samt se över uppföljningsverktyg för chefer. Tydliggöra introduktionen för nyanställda. Handledning med ny inriktning ska inledas. Lex Sarah-utbildning samt dokumentationsutbildning genomförs i höst/vår.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars-maj 2019

I en hygien situation där två personal närvarade, fick en klient som bor i en gruppbostad LSS, sina intima delar rakade av en personal. Detta fick den andra personalen att reagera. Klienten som inte har eget tal, visade sitt missnöje genom sitt kroppsspråk med ökade rörelser och med sin röst. Utförandet av intimrakningen har inte baserats på genomförandeplanen. I utredningen konstateras att intimrakning har utförts under många år men det kom ledningen till känna först i september. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i omsorgen genom att utföra intimrakning utan samtycke från den berörde.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med berörd personal. Personalmöte kring det som framkommit där samtliga medarbetare delges samma information gällande den inrapporterade händelsen. Noggrann genomgång av rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah. Befintlig rutin gällande basal hygien gås igenom på nytt och den individuella rutinen gällande aktuell klient som finns dokumenterad i genomförandeplan. Utbildningsinsats planeras gällande ett självständigt liv, förhållningssätt, säkerhet och omvårdnad i linje med lagstiftningen. Verksamhetschef har en kontinuerlig dialog med personal i det vardagliga arbetet och kommunicerar kring händelsen och verksamhetens fortsatta arbetsmetoder i syfte att säkerställa rätt arbetssätt.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2019

Klient på särskilt boende kör av oklar anledning med sin rullstol utför trappavsatsen med cirka tio trappsteg. Rullstolen välter och klienten faller ur. Konsekvensen blir att klient avlider. Missförhållandet består i att verksamheten inte säkrat den fysiska miljön i tillräckligt hög utsträckning. Utredningen visar på att i den senaste riskanalysen som gjordes i april bedömdes det finnas en hög risk gällande användandet av hjälpmedel i förhållande till risken för fall. Verksamheten tog avsteg från gällande rutiner eftersom ingen handlingsplan upprättades i och med denna höga risk.

Åtgärder i verksamheten
Åtgärd för att säkra trappan är genomförd då grind är uppsatt. Verksamheten kommer se över den fysiska miljön i sin helhet för att säkerställa att risker minimeras för att liknande händelser ska kunna inträffa igen samt säkerställa att samtliga klienter som ordinerats trygghetslarm har fungerade och tillgängliga larm. Verksamheten går igenom med samtlig personal vid APT att en klients riskanalys alltid ska uppdateras vid förändringar kring klients tillvaro. Verksamheten informerar kring att handlingsplaner ska upprättas i anslutning till riskanalyser om dessa visar på höga risker. Denna åtgärd kommer följas upp kontinuerligt för att säkerställa att riskanalyser och handlingsplaner utförs korrekt. Verksamheten kommer genomföra dokumentationsutbildning för samtlig personal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2019

En ungdom misstänks ha blivit utsatt för brott flertalet gånger under placeringen. Den ungdom som misstänks för att ha utsatt medboende för brott har haft negativ inverkan även på andra inskrivna. Verksamheten har inte i tillräckligt hög utsträckning kunnat säkra en trygg och säker vård. Utredning påvisar brister i dokumentation, sent beslut om utskrivning/omplacering, att vissa rutiner inte efterlevts samt organisatoriska brister i form av hög personalomsättning. Detta kan ha medfört brister i introduktion av ny personal i arbetssätt och rutiner.

Åtgärder i verksamheten
Ny enhetschef som har lång erfarenhet av målgruppen tillsätts. Verksamheten tillgodoser att arbetssätt och rutiner efterlevs för ökad riskmedvetenhet genom regelbundna APT och handledningstillfällen. Utbildning i lex Sarah, lämplighetsbedömning, in- och utskrivningsprocess och genomförandeplan för ledning.  Kompetens tillgodoses för personal som är ny via upprättad handlingsplan som inkluderar utbildning i; specifik målgruppsutbildning, dokumentationsutbildning och lex Sarah-utbildning.

Tillser att samtlig ny personal och de som fått bristfällig introduktion får genomgå ny introduktion/uppföljning enligt gällande rutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari-april 2019

Kund trillar ur sängen
En kund med beviljad personlig assistans fick hjälp av assistent att komma i sängen. Då assistenten ska dra undan lyftskynke rullar kunden ur sängen på grund av att assistenten glömt att dra upp sänggrinden. För att kunna hjälpa kunden upp från golvet måste assistenten larma hemtjänst.

Dagen efter uppsöker kunden läkare, undersökningen visar ingen allvarlig skada utöver blåmärke. Kunden upplever fortsatt smärta i sitt knä samt blev rädd vid händelsen.

Åtgärder i verksamheten
Utökad introduktion och bredvidgång för nyanställda på arbetsplatsen. Det tas fram en gedigen skriftlig information om kundens sjukdom. Checklista tas fram till bemanningsansvarig på Humana för att säkerställa att assistent får till sig den viktigaste informationen rörande kunden vid upprepade tillfällen. Genomförandeplanen upplevs som för omfattande och kompletteras därav med arbetsinstruktion.

Beslut
IVO bedömer att Humana fullgjort utrednings- och anmälningsskyldighet och vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för det inträffade         
April 2019

Ett HVB för ungdomar tog emot ett klagomål från socialtjänsten gällande en tidigare inskriven klient. Denna klient ska, enligt uppgift från socialtjänsten, blivit utsatt för ett sexuellt övergrepp av en anställds anhörig vid ett tillfälle. Enligt uppgift ska övergreppet ägt rum i annan klients rum. Händelsen är polisanmäld. Utredningen som då initierades visade på brister i arbetssätt och bemötande, vilket även framkommit i en tidigare utredning och inskickad lex Sarah från verksamheten. Vidare har verksamheten inte upprättat lex Sarah tillräckligt skyndsamt.

Åtgärder i verksamheten
Rutiner för nattpersonal har uppdaterats. Verksamheten har infört en ny mötesstruktur. Inskrivningsrutinen har uppdaterats. Genomgång av rutin för orosanmälan och klagomål. Genomgång av riskbedömning och avvikelsehantering. Åtgärdsplan från tidigare lex Sarah är fortsatt aktuell.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2019 (verksamheten fick informationen i september/oktober 2019)

En ungdom har blivit utsatt för mobbning och kränkning under en längre period och det har förekommit hot och våld mellan ungdomar i boendet. Verksamheten har inte i tillräckligt hög utsträckning lyckats förhindra förekomsten av mobbning, vilket givit upphov till en otrygg miljö för inskrivna ungdomar.

Åtgärder i verksamheten
En utbildningsplan gällande enhetens metoder och målgrupp har påbörjats och fortlöper under 2019. Ny introduktion för vikarier som rekryterats samt satt in extra introduktionspass med erfaren personal. Genomgång av enhetens befintliga rutiner i samband med arbetsplatsträff. Genomgång av lex Sarah, avvikelserapportering och riskbedömning. Omfördelat personals närvaro bland ungdomarna. Repetition av rutin för tillsyn och säkerhet.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Höst och vår 2018/2019

Personal har vid en situation på boendet där ungdom agerat ut, lagt ner ungdomen vid två kortare tillfällen. Verksamheten har därmed begränsat klienten fysiskt.

Åtgärder i verksamheten
Repetition av och handledning i lågaffektivt bemötande samt övning i hur man hanterar en riskfylld situation. Upprättande av riskanalyser med tillhörande handlingsplaner på klientnivå. Personal ska genomföra internutbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2019

Personal på HVB har skapat en olämplig allians med en placerad ungdom. Denna personal, var även kontaktperson åt ungdomen. Kontaktpersonen har inte följt verksamhetens rutiner och har gett ungdomen olika förmåner, bland annat egen mobiltelefon samt en av verksamhetens datorer. Det är oklart hur länge det pågått. Ungdomen var mycket skuldtyngd efter att kontaktpersonens roll uppdagades vilket kan ha påverkat behandlingsarbetet negativt. Verksamheten har brustit i sina rutiner gällande bemötande och förhållningssätt.

Åtgärder i verksamheten
Ansvarig chef samtalar med personalgruppen om arbetssätt och bemötande. Handledning inleds med fokus på medarbetargruppens förhållningssätt. Medarbetare från Humanas kvalitets- och metodorganisation, med specialkunskaper i Studio III och lågaffektivt bemötande, LAB, kommer till verksamheten en dag per månad. Händelsen ledde till ett personalärende.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
November 2019

Personal på HVB för ungdomar har arrangerat boxningsmatch och brottningsmatch mellan klienter samt mellan klienter och personal. Aktiviteten har ägt rum på boendet. Utredningen visar att det även hänt vid annat tillfälle i samband med ett gymbesök. Personal har brustit i sitt bemötande och valet av aktivitet var inte godkänt av föreståndaren. Verksamheten har vidare brustit i sitt arbete med riskhantering. Ingen riskanalys gjordes innan personal valde denna typ av aktivitet.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med berörda inom personalgruppen samt i klientgruppen. Ny ledning tillsätts under våren 2019. Genomgång av befintliga rutiner gällande bemötande, säkerhet och hantering av risker. Utbildning; riskbedömning i samband med klientaktivitet. Fortsatt implementering och handledning av verksamhetens arbetssätt och metoder. 

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2019

En ungdom placerad på HVB vill gå ut från sitt rum för att hämta en sak i ett annat hus, men hindras fysiskt från att gå ut från rummet. Ungdomen försöker slå sig fri varpå hen förblir hindrad/begränsad. Våldssituation uppstår mellan ungdomen och en personal vilket skapar rädsla och otrygghet hos ungdomen. Konflikten pågår tills annan medarbetare ingriper. Ungdomen har utsatts för bristande bemötande och fysiska begränsningsåtgärder som utgör grund för allvarligt missförhållande.

Åtgärder i verksamheten
Samtal med berörd personal. Extrainsatt arbetsplatsträff, APT, där föreståndaren tydligt informerar om händelsen och dess konsekvenser till medarbetarna.
Medarbetare från Humanas kvalitets- och metodorganisation, med specialkunskaper i Studio III och lågaffektivt bemötande, LAB, kommer till verksamheten en dag per månad. Fokus kommer att vara bemötande och arbetssätt gentemot pojkar med neuropsykiatrisk problematik (NPF). Handledning inleds med fokus på medarbetargruppens förhållningssätt utifrån fysiska, sociala och psykologiska förutsättningar. Händelsen ledde till personalärende som i sin tur ledde till att inblandad medarbetare har avslutat sin anställning.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2019

Ett barn placerat på HVB har varit kraftigt utagerande. Vid svåra situationer då barnet bedömts utgöra en fara för sig själv eller andra, har personal använt en avledningsstrategi där barnet leds eller bärs in på rummet mot sin vilja. Detta har upplevts som våld eller begränsning/bestraffning då personal i vissa fall även har hållit i barnens händer och armar/ben. Verksamheten kan därmed ha använt otillåtna tvångs- och begränsningsåtgärder även då syftet har varit att skydda.

Åtgärder i verksamheten
Påbörjat handledning vars fokus är att eliminera användningen av begränsningsåtgärder. Handledaren utbildar och säkerställer att personal arbetar enligt lågaffektiva principer samt hjälper till att efter svåra situationer utvärdera och analysera vad som hände, om det fanns brister i kommunikationen och hur personalen hade kunnat göra annorlunda. Uppföljning har skett på APT gällande arbetsgruppens situation. Säkerställt att kontaktmannaskapet är tydligt och att alla vet vad ansvaret innebär. All personal ska få möjlighet att delta på APT och handledning 1 gång/månad. Genomgång av nödvärn och nödrätt - vad man får och inte får göra. Utbildning i avvikelsehantering samt genomgång av rutin för synpunkter/klagomål och förbättringsförslag. Fortsätta att använda dokumentet Personalspegling efter varje arbetspass, där personal utvärderar sig själva och fokuserar på hur verksamheten hade kunnat hantera svåra situationer på ett bättre sätt.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
April-oktober 2019

En kund med personlig assistans har andningshjälp av ventilator som är kopplad via en så kallad trakeostomi i halsen. Assistenterna har fått utbildning och delegering att hantera rengöring av trakeostomin. Vid ett tillfälle då rengöring skulle utföras kopplar en assistent ur ventilatorn och sätter i den röda propp som ska sättas i tracken under rengöring av ventilatormunstycket. Assistenten glömmer då att tömma ur kuffen vilket gör att det blir helt stopp i tracken och kunden får inte ner någon luft i lungorna.

En annan assistent på arbetsplatsen hör från toaletten hur kunden verkar ha problem med andningen och skyndar sig in i rummet och tömmer genast ur kuffen varvid kunden snabbt återhämtar sig.

Åtgärder i verksamheten
Humana uppdaterar genomförandeplanen och tar kontakt med ansvarig inom sjukvården för att se över möjligheten att uppdatera utbildningen för de personliga assistenterna samt se om sjukvården har övriga åtgärdsförslag. Humana säkerställer att rutinerna på arbetsplatsen gås igenom löpande samt tar upp avvikelser och viktiga händelser på arbetsplatsträffar. Humana säkerställer också att de anställda känner till rapporteringsskyldigheten.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tidpunkt för det inträffade
Maj 2019

Rekryteringsansvarig inom Personlig Assistans har använt sökfunktionen på Humanas hemsida. Vid användande av sökordet ”personlig assistent” fick den anställde fram flera tidigare publicerade annonser. I dessa annonser har uppgifter som inte ska vara synligt på hemsidan identifierats.

Det anmälda utgjorde en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, dock har inga identifierade faktiska missförhållanden påträffats.

Åtgärder i verksamheten
Sökfunktionen på hemsidan stängdes omedelbart ner. HR gick igenom samtliga annonser för att säkerställa att det inte framkom namn på kund. HR kommer löpande informera personal att det inte är tillåtet att skriva ut kundnamn och att kunder benämns med kundnummer vid intern kommunikation. Samtliga HR-rutiner ses över löpande och i dessa tydliggörs att enbart kundnummer får framkomma. HR går löpande igenom annonser vid introduktion av ny personal ingår hantering av kunduppgifter.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att Humana fullgjorts sin utrednings- och anmälningsskyldighet. Utredningen visar att Humana har vidtagit åtgärder för att utan dröjsmål avhjälpa eller undanröja missförhållandet, identifierat bakomliggandeorsaker till det inträffade samt vidtagit och planerat att vidta åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.

Anmälan av personuppgiftsincident har gjorts till Datainspektionen.

Tid för det inträffade
Mars 2019

En klient på ett särskilt boende har utsatt medboende för sexuella övergrepp. Verksamheten har fått information om att det ska ha hänt vid två olika tillfällen. Det framkommer under utredningens gång att samma klient har trakasserat både medboenden och personal under sommaren och hösten 2019, utan att detta har hanterats på korrekt sätt av verksamheten. Verksamheten har inte heller följt sin skyldighet att rapportera in avvikelser och därmed inte efterlevt rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah.

Åtgärder i verksamheten
Ny ledning tillsätts. Utbildning genomförs gällande dokumentation/ genomförandeplan samt avvikelsehantering och rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah. Rutinen för Sexuella övergrepp implementeras och rutinen kring hot och våld gås igenom. Rutinen för kontaktmannaskap uppdateras i syfte att tydliggöra ansvarsfördelning. Säkerställer att trygghetslarmen fungerar som avsett. Åtgärder sätts in för att förbättra kommunikation mellan personal och säkrar upp informationsflöden genom att införa läsrapport.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
November 2019

Personal har, när de känt sig hotade av klienter på HVB, använt nedläggning som metod för att hantera situationen. Personal har även stängt in klienter vid upplevda hotsituationer.

Åtgärder i verksamheten
Ansvarig för verksamheten har haft en rad samtal med berörd personal om bemötande och tvångs- och begränsningsåtgärder. Verksamheten har genomfört relevanta utbildningar samt uppdaterat rutiner i samråd med personal. Personalen har tillgång till handledning månatligen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2018

En klient på HVB för vuxna har blivit utsatt för att en annan klient injicerat denne med en blandning av blod och vatten.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång och repetition av rutiner kring hur misstanke om drogpåverkan ska hanteras. Översyn och vidare repetition av rutin för återfall. Utbildningsinsatser gällande dokumentation och avvikelser.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2019

Ungdom har av sina medboenden utsatts för påtryckningar samt våld. Verksamheten har brustit i tillsyn och inte kunnat garantera ungdomen en trygg och säker vård. 

Åtgärder i verksamheten
Upprättande av rutiner gällande tillsyn på specifik plats i boendet samt hur personal ska agera om ungdomar tillbringar tid på varandras rum. Samtal kring händelserna på arbetsplatsträff, handlingsplan upprättas. Personal ska genomföra kurs i tydliggörande pedagogik. Rutiner och riktlinjer för hot- och våldssituationer revideras vid behov och repeteras för personalgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2019