Ej fungerande kommunikation på HVB
Placerad klient genomför ett suicidförsök på sitt rum vilket nattpersonal uppmärksammar och avbryter. Den vakna personalen når därefter inte den sovande personalen då denne inte har telefon med sig på jourrummet, varpå den vakna personalen lämnar klienten för att hämta sin kollega. Under dessa minuter, då klient är ensam på sitt rum, genomför klienten ett nytt suicidförsök. Missförhållandet består i att verksamheten inte har kunnat kommunicera tillfredsställande med varandra nattetid.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har upprättat och implementerat rutin för incidenter nattetid.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari 2023
Bristande omvårdnad på Särskilt boende
Det allvarliga missförhållandet består i att klienten på grund av bristande omvårdnad kraftigt försämrats i sitt hälsotillstånd utan att detta uppmärksammats av personal eller arbetsledning och åtgärder vidtagits.
Åtgärder i verksamheten
En interimschef inom organisationen tillsattes tillfälligt i verksamheten med syfte att stötta upp den dagliga arbetsledningen på avdelningen och fungera som chefsstöd. Introduktionen för nyanställd personal förstärkt med en genomgång av verksamhetens olika system som Parus ledningssystem och DF-Respons avvikelsehantering, samt en genomgång av verksamhetens rutiner/riktlinjer/policys. Teamledare är med vid rapporter/överlämningar. Avdelningens teamledare ska finnas på plats på avdelningen under sin arbetstid och därigenom säkerställa ett närvarande ledarskap samt trygga kommunikationen mellan avdelning och chef. Samtlig personal ska genomgå utbildning i dokumentation genom Humanas Lärportal. Kontinuerlig journalgranskning av verksamhetens kvalitetsombud och verksamhetschef införs. Samtlig personal ska genomgå utbildning i verksamhetssystemet Parus med syfte att säkerställa kännedom om verksamhetens rutiner. Säkerställa att samtlig personal har gått demensutbildning i Humanas Lärportal. Utbildning av extern utbildare för all personal som arbetar på demensenhet i bemötande och omvårdnad av personer med svår kognitiv sjukdom. Handledningen schemalades och gjordes obligatorisk.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari 2023
Tvångs- och begränsningsåtgärd på Särskilt boende
Personal rakar av håret på en klient mot dennes vilja. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten har brustit i uppföljning av kunskapsnivån gällande skydds- och begränsningsåtgärder hos personalen samt i säkerställande av kompetens att bemöta målgruppen.
Åtgärder i verksamheten
Säkerställa att samtlig personal har gått demensutbildning i Humanas Lärportal. Utbildning av extern utbildare för all personal som arbetar på demensenhet i bemötande och omvårdnad av personer med svår kognitiv sjukdom. Handledningen kommer bli schemalagd och göras obligatorisk. Samtlig personal ska genomgå utbildning om skydds- och begränsningsåtgärder i Humanas lärportal. Kunskapsområdet kommer även tas upp återkommande utifrån årshjulet.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari 2023
HVB brister i tillsyn
En ungdom har utsatts för våld av en medboende. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i tillsyn då samtlig personal vid tillfället befann sig på personalkontoret för överlämning utan föregående riskbedömning.
Åtgärder i verksamheten
Inför varje överlämning ska en riskbedömning göras av personal om det är säkert att genomföra den, annars ska minst en personal vara i verksamheten bland ungdomarna. Ny rutin och dokument för överlämning implementeras i verksamheten i syfte att minska risk för att information missas samt att dokumentet har ett tydligt fokus på risker och åtgärder. Genomgång och implementering av rutin Hot och våld. Implementera den centrala rutinen Tillsyn och säkerhet. Därefter upprätta och implementera en lokal rutin för tillsyn på Lotsen.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Mars 2023
Tvångs- och begränsningsåtgärd på LSS-boende
Personal använder tvång i samband med bad av klient vid upprepade tillfällen. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i dokumentation genom att skriftlig metodbeskrivning och uppdaterad genomförandeplan för brukaren saknats. Verksamheten har även brustit i avsaknaden av en uppdaterad kompetensförsörjningsplan samt i uppföljning av kunskapsnivån hos personalen.
Åtgärder i verksamheten
Stödpedagog ska tillsammans med kontaktman och anhöriga ta fram metodbeskrivning för insatsen. Uppdatera genomförandeplanen. Schemat ska ses över och teamen ska arbeta över gränserna. Lyfta ärendet i handledning och arbeta med att få samsyn i hur vi ska arbeta med klienten. Påbörja värdegrundsarbete på APT och utse en värdegrundsledare. Kompetensutvecklingsplanen för personalen uppdateras och följs upp enligt årshjul. Samtlig personal ska genomgå nedanstående utbildningar i Humanas lärportal:
- Tvångs- och begränsningsåtgärder
- Rapportering och avvikelser samt Lex Sarah
- Rapporteringsskyldigheten enligt Lex Sarah
- Grundutbildning i LSS
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Mars 2023
Otillåten tvångsåtgärd på LSS-boende
Brister i bemötande av personal som sannolikt triggat klientens utbrott. Otillåten tvångsåtgärd i form av att personal burit ut klient från boendet. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i att säkerställa att personalen har tillräcklig kunskap om tvångs- och begränsningsåtgärder samt förståelse för den metod (LAB) som verksamheten arbetar utifrån.
Åtgärder i verksamheten
Utbildning och handledning i LAB samt skydds- och begränsningsåtgärder (i Lärportalen och fysiska träffar) för samtlig personal.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Maj 2023
Kund har fått bristande omvårdnad
Det rapporterade missförhållandet består i misstanke huruvida kunden får sina behov tillgodosedda samt huruvida assistans utförs på ett korrekt sätt. Kunden har vid flertalet tillfällen lämnat hemmet utan tillsyn av en assistent. Kunden har hittats av polisen två gånger och en gång av en assistent.
Åtgärder i verksamheten
När Humana får kännedom om det inträffade vidtogs omgående åtgärder för att säkerställa kunds välmående efter händelsen.
Utbildning för assistenterna i lågaffektivt bemötande och autism för att öka kompetensen hos assistenterna. Handledning till assistenterna i kundens beteende och utifrån det kunna ge kunden rätt bemötande. Genomföra kontinuerliga personalmöten för att knyta gruppen till Humana Assistans och för att öka insynen i assistansen. Introducera nyanställda assistenter enligt befintliga rutiner.
Stärka rutiner kring uppstarter av nya kunder på Humana, bland annat genom att förbättra riskanalys och mötesstruktur kring uppstarter.
Beslut
IVO anser att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet samt vidtagit relevanta åtgärder och stänger därför ärendet utan vidare åtgärdskrav.
Tid för den inträffade händelsen
November 2023