Förfrågan vuxna

Förfrågan avser: Familjehem HVB LSS Stödboende Öppenvård Särskilt boende Korttidsboende

Omfattar förfrågan även utredning/ funktionsbedömning? Ja Nej

Om ärendet

Förfrågan avser Man Kvinna Annat Familj

Ålder:

Kortfattad beskrivning av klientens problematik och behov

Önskat datum för placering

Eventuellt önskemål om placering geografiskt: Blekinge län Dalarnas län Gotlands län Gävleborgs län Hallands län Jämtlands län Jönköpings län Kalmar län Kronobergs län Norrbottens län Skåne län Stockholms län Södermanlands län Uppsala län Värmlands län Västerbottens län Västernorrlands län Västmanlands län Västra Götalands län Örebro län Östergötlands län

Kontaktuppgifter

Placerande kommun/ organisation

Kommun- och länstillhörighet:

Handläggare:

E-post (hit skickas en bekräftelse på din förfrågan)

Telefonnummer:

Behandling av personuppgift

Samtycke Jag samtycker till behandling av de personuppgifter som jag lämnar för ovan ändamål.

Information om hur Humana behandlar personuppgifter.

Ordverifiering Ett fel inträffade när CAPTCHA-bilden skulle hämtas

Kontaktuppgifter

Hitta enhet

Placeringsförfrågan vuxna