Lex Maria
Anställda i Humana rapporterar risk för vårdskada samt händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren har en skyldighet att utreda dessa händelser.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. De fall som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls till IVO.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska på Humana är ansvarig för att anmäla enligt Lex Maria.
Lex Maria-ärenden
Ett barn har vid upprepade tillfällen utsatt ett annat barn för sexuella inviter och ofredande. Det saknas ett riskbaserat och förebyggande arbete med riskbedömningar för sexuellt utagerande beteenden. Det inträffade har inte rapporterats enligt rutin och skyddande åtgärder har därför inte kunnat vidtas. Kompetensen brister, det saknas en förståelse för barns sexuella utveckling och de risker som det kan medföra.
Åtgärder i verksamheten
Digital utbildning gällande neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i Humanas interna lärportal och ytterligare en föreläsning för bättre förståelse för målgruppens utveckling.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Mars 2024
Missförhållandet består i att tre placerade ungdomar har fått vara tillsammans själva på ett ungdomsrum under 20 minuter där misstanke fanns att en av dem riskerade att bli utsatt för negativ påverkan och hot. Den utsatte klienten avviker senare under natten i syfte att inhämta droger till de andra två placerade. För att betala för drogerna uppger den utsatta klienten att hen blivit utsatt för sexuella övergrepp samt tvingats till att ta droger.
Åtgärder i verksamheten
Genomgång av rutin vid avvikning tillsammans med personalgrupp. Extern handledning med fokus på händelsen samt ev. kommande affektsituationer. Genomgång och förtydligande av rutin Tillsyn och säkerhet vid APT-möte. Säkerställa att riskbedömning gällande negativ påverkan mellan inskrivna ungdomar alltid görs i samband med inskrivning i verksamheten med tydliga handlingsplaner kring hur det förebyggande arbetet skall se ut.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
April 2024
Två klienter blir samma dag utsatta för sexuellt ofredande av en annan klient i verksamhetens gemensamhetsutrymme. Verksamheten har således inte kunnat säkerställa trygg och säker vård för klienterna.
Åtgärder i verksamheten
Ny rutin skapad för kommunikation. Utbildningsinsats för hela verksamheten i Lex Sarah och rapporteringsskyldighet. Ny riskanalys avseende sexuellt utagerande för aktuell klient samt handlingsplan upprättas. Även en generell riskanalys för allmänna utrymmen upprättas.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
April 2024
Två klienter avlider med några dagars mellanrum efter intag av okänd substans. Anmälan sker utifrån att klienten inte haft tillsyn enligt rutin, eventuellt hade verksamheten då kunnat se en försämring av hälsotillståndet och hunnit agera.
Åtgärder i verksamheten
Efter det första dödsfallet utökades tillsyn i rutin vid återfall, så att det sker var 30-60 min om klienten är påverkad. Efter det andra dödsfallet har samtliga inskrivna klienter fått läkemedel utskrivet vid behov som kan häva en opioidöverdos. Personal har utbildats i hur läkemedlet skall ges.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Maj 2024