Two people on a bench
Two people on a bench

Lex Sarah

Anställda i Humana rapporterar missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till verksamhetsansvarig. Verksamhetsansvarig ansvarar för att det rapporterade utreds, dokumenteras och avhjälps.

Så långt som möjligt klarläggs händelseförloppet och de faktorer som påverkat förloppet. Om ett missförhållande är allvarligt anmäler verksamhetsansvarig till IVO.

Genom att vara transparenta visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.

Lex Sarah-anmälningar

Placerad klient genomför ett suicidförsök på sitt rum vilket nattpersonal uppmärksammar och avbryter. Den vakna personalen når därefter inte den sovande personalen då denne inte har telefon med sig på jourrummet, varpå den vakna personalen lämnar klienten för att hämta sin kollega. Under dessa minuter, då klient är ensam på sitt rum, genomför klienten ett nytt suicidförsök. Missförhållandet består i att verksamheten inte har kunnat kommunicera tillfredsställande med varandra nattetid.

Åtgärder i verksamheten

Verksamheten har upprättat och implementerat rutin för incidenter nattetid.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Januari 2023

Det allvarliga missförhållandet består i att klienten på grund av bristande omvårdnad kraftigt försämrats i sitt hälsotillstånd utan att detta uppmärksammats av personal eller arbetsledning och åtgärder vidtagits.

Åtgärder i verksamheten

En interimschef inom organisationen tillsattes tillfälligt i verksamheten med syfte att stötta upp den dagliga arbetsledningen på avdelningen och fungera som chefsstöd. Introduktionen för nyanställd personal förstärkt med en genomgång av verksamhetens olika system som Parus ledningssystem och DF-Respons avvikelsehantering, samt en genomgång av verksamhetens rutiner/riktlinjer/policys. Teamledare är med vid rapporter/överlämningar. Avdelningens teamledare ska finnas på plats på avdelningen under sin arbetstid och därigenom säkerställa ett närvarande ledarskap samt trygga kommunikationen mellan avdelning och chef. Samtlig personal ska genomgå utbildning i dokumentation genom Humanas Lärportal. Kontinuerlig journalgranskning av verksamhetens kvalitetsombud och verksamhetschef införs. Samtlig personal ska genomgå utbildning i verksamhetssystemet Parus med syfte att säkerställa kännedom om verksamhetens rutiner. Säkerställa att samtlig personal har gått demensutbildning i Humanas Lärportal. Utbildning av extern utbildare för all personal som arbetar på demensenhet i bemötande och omvårdnad av personer med svår kognitiv sjukdom. Handledningen schemalades och gjordes obligatorisk.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Januari 2023

Personal rakar av håret på en klient mot dennes vilja. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten har brustit i uppföljning av kunskapsnivån gällande skydds- och begränsningsåtgärder hos personalen samt i säkerställande av kompetens att bemöta målgruppen.

Åtgärder i verksamheten

Säkerställa att samtlig personal har gått demensutbildning i Humanas Lärportal. Utbildning av extern utbildare för all personal som arbetar på demensenhet i bemötande och omvårdnad av personer med svår kognitiv sjukdom. Handledningen kommer bli schemalagd och göras obligatorisk. Samtlig personal ska genomgå utbildning om skydds- och begränsningsåtgärder i Humanas lärportal. Kunskapsområdet kommer även tas upp återkommande utifrån årshjulet.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Februari 2023


En ungdom har utsatts för våld av en medboende. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i tillsyn då samtlig personal vid tillfället befann sig på personalkontoret för överlämning utan föregående riskbedömning.

Åtgärder i verksamheten

Inför varje överlämning ska en riskbedömning göras av personal om det är säkert att genomföra den, annars ska minst en personal vara i verksamheten bland ungdomarna. Ny rutin och dokument för överlämning implementeras i verksamheten i syfte att minska risk för att information missas samt att dokumentet har ett tydligt fokus på risker och åtgärder. Genomgång och implementering av rutin Hot och våld. Implementera den centrala rutinen Tillsyn och säkerhet. Därefter upprätta och implementera en lokal rutin för tillsyn på Lotsen.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Mars 2023


Personal använder tvång i samband med bad av klient vid upprepade tillfällen. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i dokumentation genom att skriftlig metodbeskrivning och uppdaterad genomförandeplan för brukaren saknats. Verksamheten har även brustit i avsaknaden av en uppdaterad kompetensförsörjningsplan samt i uppföljning av kunskapsnivån hos personalen.

Åtgärder i verksamheten

Stödpedagog ska tillsammans med kontaktman och anhöriga ta fram metodbeskrivning för insatsen. Uppdatera genomförandeplanen. Schemat ska ses över och teamen ska arbeta över gränserna. Lyfta ärendet i handledning och arbeta med att få samsyn i hur vi ska arbeta med klienten. Påbörja värdegrundsarbete på APT och utse en värdegrundsledare. Kompetensutvecklingsplanen för personalen uppdateras och följs upp enligt årshjul. Samtlig personal ska genomgå nedanstående utbildningar i Humanas lärportal:

  • Tvångs- och begränsningsåtgärder
  • Rapportering och avvikelser samt Lex Sarah
  • Rapporteringsskyldigheten enligt Lex Sarah
  • Grundutbildning i LSS

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Mars 2023


Brister i bemötande av personal som sannolikt triggat klientens utbrott. Otillåten tvångsåtgärd i form av att personal burit ut klient från boendet. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i att säkerställa att personalen har tillräcklig kunskap om tvångs- och begränsningsåtgärder samt förståelse för den metod (LAB) som verksamheten arbetar utifrån.

Åtgärder i verksamheten

Utbildning och handledning i LAB samt skydds- och begränsningsåtgärder (i Lärportalen och fysiska träffar) för samtlig personal.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Maj 2023


Misstanke om att klienterna på gruppbostaden utsätts för missförhållande och våld av personal. Risk att klienter skadats fysiskt och psykiskt samt att klienter upplever otrygghet och rädsla på sitt boende.

Åtgärder i verksamheten

Personal har stängts av under utredningen. Polisanmälan gjord. Personal utan adekvat utbildning varslas och ny personal rekryteras. Handledning för personal. Ny introduktion för nya medarbetare utformas. Utbildningsinsatser för samtlig personal i tvångs- och begränsningsåtgärder.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Juni 2023


Brister i samverkan samt brister i det systematiska kvalitetsarbetet. Verksamheten har skrivit in klient med kraftigt självskadebeteende och suicidrisk som verksamheten inte har resurser och kompetens att behandla/bemöta.

Åtgärder i verksamheten

Efter genomförd internkontroll gjordes bedömning att skriva ut klient omgående då risken för missförhållande var hög och verksamheten inte kunde säkra en trygg och säker vård utifrån klientens behov.
Säkerställa att verksamheten har tillräcklig information om klienten och att upprättat avtal finns på plats innan placering.
Upprätta tydlig rutin och följa processen för inskrivning och kartläggning.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Juni 2023


Missförhållandet består i bristande tillsyn samt tvångs- och begränsningsåtgärder i form av att klienten blivit hindrad att komma in i sitt rum samt fått sina tillhörigheter placerade utom räckhåll.

Åtgärder i verksamheten

Ny rutin för social dokumentation, samt förtydligad rutin kring bemötande, framtagen. Genomgång av skydds- och begränsningsåtgärder. Ökad chefsnärvaro på avdelningen.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Juli 2023


Missförhållandet grundar sig i att en medarbetare haft ett felaktigt och kränkande bemötande gentemot klienter och att verksamhetens personal och ledning brustit i sin rapporteringsskyldighet. Detta ska ha pågått under en längre tid och varit känt av personal men verksamheten har inte rapporterat in det som en Lex Sarah.

Åtgärder i verksamheten

Samtliga i personalen ska genomföra/repetera utbildning i Lex Sarah, via Humanas lärportal. Aktivt arbeta med värdegrundsarbete med fokus på professionellt bemötande. Detta ska göras via utbildningsinsatser, vid APT och med hjälp av en intern handledare i värdegrundsfrågor. Regionchef/områdeschef följer upp det systematiska kvalitetsarbetet månadsvis tillsammans med arbetsledning. Tillsammans ser de över DF Respons och följer utvecklingen av samt analyserar antalet inrapporterade händelser och eventuellt de som ännu inte rapporterats in.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Augusti 2023


Missförhållandet består i att LSS-boende trots insatta åtgärder inte kommit tillrätta med de brister som utretts i tidigare lex Sarah på samma boende. Den rapporterade händelsen består i våld mot klient.

Åtgärder i verksamheten

Klienterna flyttar till andra boenden och personal varslas om uppsägning. Verksamheten pausas.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Augusti 2023

Det rapporterade missförhållandet består i bristande omsorg avseende tandhälsa. Efter ett fall som resulterar i ett akutbesök på sjukhus för klient skickas en remiss till käkkirurgisk mottagning. Behandlande tandläkare gör bedömningen att skadorna på tänderna inte är uppkomna av fallet utan av stora kariesangrepp i Klientens nedre käke.

Åtgärder i verksamheten

Utbildning för hela personalen kring munhälsa och tandvård. Samtliga verksamheter inom regionen bjuder in en representant från Folktandvården till den egna verksamheten för att ge information om tandvård och munhälsans betydelse.

Beslut

IVO bedömer att vi efter komplettering fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Oktober 2023


Personal har varken känt till eller följt rutin kring nyckelhantering, vilket medfört att två klienter har fått tag på personalnyckel. Klienter har med hjälp av nyckeln tagit sig in i personalutrymmet och där stulit verksamhetsbilens nyckel och därefter stulit bilen. Dessa kör en sträcka innan polis stoppar dem. Missförhållandet består i brister i efterlevnad av rutiner för nyckelhantering samt informationsöverföring. Verksamheten har inte heller genomfört riskbedömning avseende negativ påverkan mellan klienter.

Åtgärder i verksamheten

Ny rutin kring ut- och inkvittering av vikarienyckel vid varje arbetspass. Genomgång av rutin avseende nyckelskåpet. Påminnelse och genomgång av rutin för när ledning ska kontaktas vid händelser. Genomgång kring riskbedömningar vid personalmöte, med fokus kring syftet med riskbedömningar samt när och hur dessa ska upprättas.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

December 2023


Ett barn har vid upprepade tillfällen utsatt ett annat barn för sexuella inviter och ofredande. Det saknas ett riskbaserat och förebyggande arbete med riskbedömningar för sexuellt utagerande beteenden. Det inträffade har inte rapporterats enligt rutin och skyddande åtgärder har därför inte kunnat vidtas. Kompetensen brister, det saknas en förståelse för barns sexuella utveckling och de risker som det kan medföra.

Åtgärder i verksamheten

Digital utbildning gällande neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i Humanas interna lärportal och ytterligare en föreläsning för bättre förståelse för målgruppens utveckling.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Mars 2024


Missförhållandet består i att tre placerade ungdomar har fått vara tillsammans själva på ett ungdomsrum under 20 minuter där misstanke fanns att en av dem riskerade att bli utsatt för negativ påverkan och hot. Den utsatte klienten avviker senare under natten i syfte att inhämta droger till de andra två placerade. För att betala för drogerna uppger den utsatta klienten att hen blivit utsatt för sexuella övergrepp samt tvingats till att ta droger.

Åtgärder i verksamheten

Genomgång av rutin vid avvikning tillsammans med personalgrupp. Extern handledning med fokus på händelsen samt ev. kommande affektsituationer. Genomgång och förtydligande av rutin Tillsyn och säkerhet vid APT-möte. Säkerställa att riskbedömning gällande negativ påverkan mellan inskrivna ungdomar alltid görs i samband med inskrivning i verksamheten med tydliga handlingsplaner kring hur det förebyggande arbetet skall se ut.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

April 2024


Två klienter blir samma dag utsatta för sexuellt ofredande av en annan klient i verksamhetens gemensamhetsutrymme. Verksamheten har således inte kunnat säkerställa trygg och säker vård för klienterna.

Åtgärder i verksamheten

Ny rutin skapad för kommunikation. Utbildningsinsats för hela verksamheten i Lex Sarah och rapporteringsskyldighet. Ny riskanalys avseende sexuellt utagerande för aktuell klient samt handlingsplan upprättas. Även en generell riskanalys för allmänna utrymmen upprättas.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

April 2024


Två klienter avlider med några dagars mellanrum efter intag av okänd substans. Anmälan sker utifrån att klienten inte haft tillsyn enligt rutin, eventuellt hade verksamheten då kunnat se en försämring av hälsotillståndet och hunnit agera.

Åtgärder i verksamheten

Efter det första dödsfallet utökades tillsyn i rutin vid återfall, så att det sker var 30-60 min om klienten är påverkad. Efter det andra dödsfallet har samtliga inskrivna klienter fått läkemedel utskrivet vid behov som kan häva en opioidöverdos. Personal har utbildats i hur läkemedlet skall ges.

Beslut

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Maj 2024