Lex Maria 2016

Patient med grav hjärnskada flyttade till särskilt boende på grund av utökat omvårdnadsbehov. Vid inskrivning på boendet sker en bristfällig informationsöverföring, personal får inte information om att patient tidigare uttryckt suicidtankar.

Efter två veckor uppger patienten att denne vill skada sig själv. Personal med delegation, ger då patienten lugnande läkemedel som är ordinerat vid behov. Personalen följer inte rutiner för läkemedelshantering och suicidprevention. Dagen efter hittar personal patienten inne på sitt rum under ett suicidförsök. Personal hjälper patienten, sjuksköterska och ambulans tillkallas. Patienten får efter bedömning av läkare på sjukhus återkomma till boendet för fortsatt omvårdnad. Händelsen har inte gett upphov till några fysiska skador på patienten.

Åtgärder i verksamheten
Ansvarig chef genomgång med all personal kring gällande rutiner. Kompetensutveckling gällande dokumentation. Ökad samverkan med primärvård, tydliggörande kring medicinska ansvaret. Ökad bemanning av sjuksköterska.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016

Patient boende i bostad med särskild service enligt LSS blir inlagd på sjukhus på grund av epileptiskt anfall. På sjukhus uppdagas att klienten inte fått sitt ordinerade läkemedel mot epilepsi under tre dagar. Vid intern utredning framkommer att dosreceptet för aktuellt läkemedel inte förnyats enligt planering. Patienten återinsattes på aktuellt läkemedel och kunde återkomma till bostaden. Vid uppföljning uppges att patienten inte har fått någon bestående vårdskada utifrån uteblivet läkemedel.

Åtgärder i verksamheten
Uppdatering och implementering av rutin för läkemedelshantering. Förbättrad introduktion av sjuksköterska. Uppföljning av gällande delegeringar. Handledning av sjuksköterska till delegerad personal.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016

Personal på särskilt boende upptäcker att denne missat att ge en patient ordinerad insulindos kvällen innan. Kollega upptäcker senare att ytterligare två patienter inte fått sin ordinerade insulindos. Sjuksköterska kontaktas och besöker patienterna för att bedöma deras mående. Enligt sjuksköterskan mådde patienterna bra. Extra tillsyn av patienterna sattes in för att uppmärksamma eventuellt försämrat mående. Vid senare uppföljning av sjuksköterska har hälsotillståndet inte försämrats på någon av patienterna. Ingen av patienterna har uppgetts få någon vårdskada eller försämrat mående på grund av missad insulindos.

Åtgärder i verksamheten
Justering av bemanning för att öka kontinuiteten och stabilitet med ordinarie personal. Regelbunden handledning av sjuksköterska till delegerad personal. Kompetensutveckling med utbildning till delegerad personal.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.

Tid för inträffad händelse
Juni 2016