Lex Maria 2017
Nekrotiska trycksår på hälarna
Patient med dålig cirkulation i fötterna som har haft trycksår tidigare som läkts. Ordination därefter att smörja fötterna morgon och kväll för att förebygga nya trycksår. Signeringslistorna är väl ifyllda. Då patienten ska duschas upptäcks nekrotiska sår på båda hälarna.
Åtgärder i verksamheten
Ny madrass var beställd då patienten hade andra sår och kom samma dag som såren upptäcktes. Madrassen har hälfunktion inbyggd. Även specialkudde används för att avlasta hälarna.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser som har medfört. Eller hade kunnat medföra en allvarlig vård skada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Tid för inträffad händelse
Augusti 2017
För hög dos insulin
Patient med insulinbehandlad diabetes har fått en högre dos insulin än ordinerat. Delegerad omvårdnadspersonal läser fel. Ger 100 E istället för den ordinerade dosen 24 E. Personen upptäcker direkt sitt misstag. Kontaktar tjänstgörande sjuksköterska som kommer till patienten. Patienten får frukost och extra socker i form av saft och kakor. Sjuksköterska kontaktar läkare på närmsta sjukhus som ordinerar täta kontroller av blodsocker. Kontroller tas på patienten som utöver provtagningarna mår bra. Då blodsockret sjunker sakta under kvällen åker patienten in till sjukhuset. Får Glucosinfusion och återvänder senare samma dag till boendet. Ytterligare två kontroller tas under natten.
Åtgärder i verksamheten
Delegeringen återkallades för omvårdnadspersonalen. All personal i verksamheten har fått utbildning.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda. Samt att anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Tid för inträffad händelse
Augusti 2017
Fel läkemedelsdos
En klient på HVB har under en längre tid mått sämre psykiskt. Det upptäcks att klienten har fått för låg dos av läkemedlet Levaxin. På grund av att en sjuksköterska har dokumenterat fel ordination. Läkare kontaktas och dosen justeras. Efter att patienten fått korrekt dos Levaxin mådde denne bättre psykiskt.
Åtgärder i verksamheten
Rutin för läkemedelshantering har uppdaterats och en ny rutin vid läkarbesök har tagits fram, dessa är implementerade på enheten. Informationsöverföring mellan sjuksköterska och behandlande läkare har säkrats via checklista och behandlingsmeddelande.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Tid för den inträffade händelsen
Juli 2017
Fördröjd utredning
En klient på HVB remitteras till diabetesmottagning pga. förhöjt blodsockervärde. Personalen på HVB bokade om besökstiden till en senare tid utan att behandlande läkare informeras. Klienten utsattes för en medicinsk risk då utredningen försenades. Utredningen visade att klienten inte hade diabetes.
Åtgärder i verksamheten
Förbättrade rutiner gällande informationsöverföring mellan behandlingspersonal och behandlande läkare. Sjuksköterska medverka på arbetsplatsträffar för att få till dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och personal på enheten.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet. Att utreda och anmäla händelser. Som har medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Tid för inträffad händelse
Juni 2017