Lex Maria 2018

Risk för att en allvarlig vårdskada uppstod när en patient skadade sig på en vårdsäng. En personal hade justerat sängens längd så att ett mellanrum uppstod mellan madrass och sänggavel. Patienten fastnade med ett ben i utrymmet som uppstod. Personalen hade vid introduktionen, inte uppfattat att endast rehabiliteringspersonal fick besluta om sängförlängning. Patienten undersöktes direkt av sjuksköterska och fördes till sjukhus följande dag, undersökning visade att patienten fått en mjukdelsskada med smärtor som följd. Patienten har idag inga kvarstående besvär.

Åtgärder i verksamheten
Skriftlig och muntlig information till samtlig personal där ansvarsfördelning och handhavande av vårdsängar förtydligats.

Information och utbildning sker vid introduktion av nyanställd personal. I utbildningen ingår ansvarsfördelning samt hur medicinteknisk utrustning ska hanteras.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Mars 2018

Patient vars läkemedel delades i dosett skulle få dosdispenserade läkemedel istället. Under en övergångsperiod fick patienten ordinerade läkemedel från både dosdelad förpackning och dosett, som var delad av sjuksköterska. Personalen uppmärksammande detta först efter 3 dagar. Händelsen medförde inte några märkbara konsekvenser för patienten.

Åtgärder i verksamheten
Rutin för läkemedelshantering är uppdaterad. Den sjuksköterska som iordningsställer läkemedel ska även vara den som lämnar ut till patientens läkemedelsskåp för att där kontrollera rätt dos och signera utlämnandet. Endast aktuell ordinationshandling ska finnas i läkemedelspärm. Genomgång av händelsen och rutin med personal på arbetsplatsträff. All personal med delegering genomför webbutbildning "Jobba säkert med läkemedel".

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder. IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Tid för inträffad händelse
Januari 2018