Lex Sarah 2016

Personlig assistent somnar under sitt arbetspass. Kunden har assistans av övervakande karaktär för att kunna ge medicin vid epileptiska anfall. Även om inget anfall inträffade så förelåg risk för allvarligt missförhållande om så hade skett.

Åtgärder i verksamheten
Arbetsledaren i gruppen får gå utbildning för vårdpersonal som arbetar natt. För att sedan kunna föra vidare denna kunskap till befintlig och kommande personal. Höja kunskapsnivån via inköpt litteratur. Informerat om vikten av systematiskt förbättringsarbete. Läkarundersökning hos företagshälsovården för nattarbetare.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
November 2016

Ungdom är påverkad av narkotika vid inskrivning på HVB. Ungdomen har tagit med sig droger och även gett till andra ungdomar.

Åtgärder i verksamheten
Information till socialsekreterare om verksamhetens målgrupp har förtydligats. Rutinen vid inskrivning har tydliggjorts med tydligare risk- och bedömning om lämplighet. Bemanningen har förändrats till en vaken personal nattetid. Verksamheten har beslutat att enbart ta emot pojkar.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. Dock påpekar IVO att huvudmannen inte har inlett utredning av händelsen utan dröjsmål. Men att utredningen innehåller det som ska dokumenteras. Vid kommande tillsyn kan IVO komma att följa upp huvudmannens rutiner för Lex Sarah.

Tid för den inträffade händelsen
November 2016

Minderårig flicka fick droger av en pojke placerad på samma HVB och de hade sexuellt umgänge.

Åtgärder i verksamheten
Information till socialsekreterare om verksamhetens målgrupp har förtydligats. Rutin vid inskrivning har tydliggjorts med tydligare risk- och bedömning om lämplighet. Bemanning har förändrats till en vaken personal nattetid. Verksamheten har beslutat att enbart ta emot pojkar.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. Dock påpekar IVO att huvudmannen inte har inlett utredning av händelsen utan dröjsmål. Men att utredningen innehåller det som ska dokumenteras. Vid kommande tillsyn kan IVO komma att följa upp huvudmannens rutiner för Lex Sarah.

Tid för den inträffade händelsen
November 2016

Kund boende på äldreboende har ont i bröstet och larmar på sitt trygghetslarm tre gånger utan att omsorgspersonalen besvarar larmet. Kunden kontaktar då anhörig via telefon, som kommer till boendet och tillkallar ambulans. Larmet besvarades inte pga. att vikarierande berörd personal var upptagen och trodde att larmet gick över till en annan personal.

Åtgärder i verksamheten
Larmrutinen har förtydligats. Information i ledningsgrupp och till personal om vikten av rätt introduktion för nya medarbetare, samt att följa rutiner som finns. Införande av mentorer för nyanställda. Fortsatt arbete med systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM), och kontinuerlig information om hantering av synpunkter och klagomål. Återkoppling av aktuell händelse på kvalitetsrådet och även på arbetsplatsträff då vi arbetar i en lärande organisation.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
Augusti 2016