Lex Sarah 2017

En ungdom inskriven på HVB har blivit utsatt för fasthållning av personal. Efter händelsen följer brister i kommunikation och information.

Åtgärder i verksamheten
Återkommande utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder. Regelbunden handledning till arbetsledare i metod och förhållningssätt. Implementerar checklista för svåra händelser. Uppdaterar kris- och beredskapsrutiner.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
November 2017

Kund med personlig assistans sätter i mat i halsen i samband med måltid vilket ledde till att ambulans tillkallades. Maten serverades i enlighet med kundens önskemål och Humanas utredning visar att Humana inte brustit i utförandet av assistansen eller i sin tillsyn av den enskilde. Det inträffade bedöms som ett olycksfall.

Åtgärder i verksamheten
Utifrån att detta bedöms som en olyckshändelse har de anställda assistenterna erbjudits stödsamtal via företagshälsovården och uppdatering av HLR-kunskaper.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

Ungdom inskriven på HVB tillåts arbeta på en festival utan att personal kontrollerat omständigheterna kring detta. Personal har inte sett till så att klient kommit hem väl. Det visar sig sedan att klient är för ung för att få arbeta på festivalen.

Åtgärder i verksamheten
Upprättande av verksamhetsbeskrivning innehållande övergripande planering av insatser, tillsyn, regler samt uppföljning. Översyn av andra relevanta rutiner i verksamheten. Uppföljning av händelsen med personalgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

Kund, boende på äldreboende, föll på väg till toaletten och ådrog sig en spricka på näsbenet. Granne till kunden hörde att någon ropade på hjälp. Använde i sin tur sitt trygghetslarm för att påkalla hjälp från personalen. Analys av händelsen visar att personal hade glömt att aktivera kundens rörelselarm. Det går inte att avgöra hur länge kund varit liggande innan hjälp kom.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång och förtydligande av larmrutiner och instruktioner vilka har förmedlats till samtliga personalgrupper. Samtlig personal har även fått praktisk genomgång av larmhantering. Fortsatt information kring hantering av larm ges återkommande på varje arbetsplatsträff. Varje nyanställd informeras om gällande larmrutiner på sitt första arbetspass. Larmkontroll samt stickkontroll utförs regelbundet. Genomgång av aktiverade larm vid varje arbetspass.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2017

En kund som har rätt till assistens och har psykiska och fysiska funktionshinder. Kissar och bajsar på sig i en taxi. Taxichauffören kräver att den personliga assistenten städar upp detta i bilen. Assistenten tar med sig kunden in i bostaden, tvättar och tar på hen rena kläder. Efter detta återvänder assistenten till taxin för att göra rent. Under tiden lämnar assistenten kunden ensam i bostaden.

Åtgärder i verksamheten
Uppdaterad genomförandeplan där delarna om tillsyn särskilt förtydligas. Upprättande av en krisplan, det vill sägas vem som ska kontaktas om en liknande situation inträffar igen. Utbildningar i autism och lågaffektivt bemötande.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

En anhörig till kund blev orolig då det mitt på dagen var släckt i kundens bostad. Den anhöriga knackade på och låste sedan upp och gick in i bostaden. I bostaden hittade hen den personliga assistenten sovande. Den personliga assistenten hade blockerat dörren till kundens rum med en stol och sov i rummet bredvid kunden. Kunden har en funktionsnedsättning som innebär att när hen blir stressad kan hen bli utåtagerande och även skada sig själv. Humana bedömde därför händelsen som en risk för ett allvarligt missförhållande. Kunden visade inga tecken på att ha tagit skada av händelsen. Utredningen visade att detta inträffat tidigare men inte rapporterats enligt rutin.

Åtgärder i verksamheten
Kundens genomförandeplan samt befintliga arbetsrutiner uppdaterades Alla personliga assistenter har diskuterat rapporteringsskyldighet vid personalmöte. Introduktionsplanen för nyanställda assistenter uppdaterades, där följande utbildningar gjordes obligatoriska:

• Grundläggande introduktionsutbildning
• Introduktion till autism
• Föreläsningar om lågaffektivt bemötande

Beslut
IVO bedömer att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet utan några ytterligare åtgärder.

Tid för det inträffade
September 2017

En mutter till en duschstol lossnar. Varpå en kund som är berättigad till assistans, faller och slår i pannan i golvet. Kunden har tracheostomi dit respiratorslangen är kopplad och vid fallet åkte slangen ur. Slangen sattes direkt tillbaka av assistenterna som var i tjänst. Läkare anlände snabbt för att kontrollera slangen och ett sår i pannan. Kunden har inte haft några problem efter detta.

Åtgärder i verksamheten
Utvecklande av åtgärdsmall vid kontroll av hjälpmedel. Förstärkt introduktion med fokus på hjälpmedel vid nyanställning. Utbildning i samband med personalmöte.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Hos en assistansberättigad kund med psykiska funktionshinder påbörjar den personliga assistenten sitt arbete kl 10.00 och arbetar aktiv tid. Efter 2 timmar upptäcks att assistenten sover i assistentrummet. Assistenten har låst in kunden i sitt rum genom att ställa en stol för dörren så den inte kan öppnas.

Åtgärder i verksamheten
Uppdaterad introduktionsplan för nyanställda. Genomgång av rutiner. Förstärkt information om rapporteringsskyldigheten. Obligatoriska utbildningar inom autism och lågaffektivt bemötande.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

En personlig assistent lämnar kunden ensam två timmar under natten för att uträtta ett privat ärende.

Åtgärder i verksamheten
Genomförandeplanen uppdateras för att säkerställa att alla assistenter har rätt instruktioner kring hur kundens assistans ska utföras. Ett personalmöte hålls för att gå igenom den uppdaterade genomförandeplanen med assistentgruppen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

Klient kommer hem till sin lägenhet i ett stödboende. Där upptäcks det att någon varit i bostaden och stulit saker trots att ytterdörren var låst. Anmälaren misstänker att en tidigare innehavare av lägenheten har behållit en nyckel och tagit sig in i lägenheten.

Åtgärder i verksamheten
En skriftlig rutin upprättas om att låskolv alltid ska bytas omgående. Det sker när klienter flyttar ut om inte alla nycklar har återlämnats. Ingen ny klient får flytta in i stödboendet innan detta är säkerställt.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker. Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
September 2017

En ungdom har lämnat sitt samtycke till att personal ska ta hand om och förvara ungdomens telefon. Telefonen försvinner efter att personal tagit ansvar för den.

Åtgärder i verksamheten
Genomgång med all personal kring förvaring av klienters egendom. Implementering av befintliga rutiner.

Beslut
IVO avslutar ärendet. Bedömer att åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser sker . Kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2017

En personlig assistent har varit berusad under arbetstid. Humana har inte kunnat påvisa att kunden drabbats av direkta konsekvenser men på grund av kundens omfattande omvårdnadsbehov kunde det inträffade ha lett till ett allvarligt missförhållande.

Åtgärder i verksamheten
Samarbete med kommunen för upprättande av samordnad individuell plan samt upprättande av rehabiliteringsplan med drog och alkoholtester. Genomförandeplanen uppdateras. Erinran till assistenten för att ha varit berusad under arbetstid. Samtal har förts med samtliga assistenter i gruppen för att utreda händelsen och informera om Humanas rutiner och policyer, inklusive Humanas alkoholpolicy. Informerat samtliga assistenter om rapporteringsskyldigheten under enskilda samtal samt på personalmöte.

Beslut
Ivo bedömer att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder. Dock vill IVO uppmärksamma Humana om att anmälan ska göras snarast, i detta fall anmälde Humana till IVO fyra månader efter händelsen inträffade.

Tid för det inträffade
Augusti 2017

En ungdom inskriven på HVB har utsatt en annan inskriven ungdom för fysiskt övergrepp i form av slag mot kroppen/huvudet.

Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har skiljt de två inblandade åt. Samtal med de inblandade klienterna samt med vårdnadshavarna till dessa. Översyn av risker och rutiner utifrån nuvarande klientgrupp.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Augusti 2017

En kund med personlig assistans utvecklar ett sår som inte sköts korrekt och därför krävs operation. Utredning visar att nyanställd sommarpersonal som arbetar i kundens sommarstuga inte har tillräcklig kompetens då de inte fått fullgod introduktion och överlämning.

Åtgärder i verksamheten
Inför nästa sommar ska alla assistenter genomgå introduktion i kundens hem. Det ska ske uppföljning av att nyanställda sommarvikarier genomför webbaserad introduktionsutbildning. Riskbedömning/skyddsrond ska göras inför att kunden åker till sommarstugan. Uppdatera kundens rekryteringsprofil. Humana ska säkerställa att kundens ordinarie assistenter kan följa med och arbeta i sommarstugan. Uppdatera kundens genomförandeplan.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juli 2017

Då kunden skulle spendera sommaren i sin sommarstuga på annan ort anställdes nya personliga assistenter på den orten. De personliga assistenterna som anställdes för att arbeta med kunden i sommarstugan fick otillräcklig introduktion vilket fick konsekvenser för kundens fysiska mående.

Åtgärder i verksamheten
Utökad bemanning under tider på dygnet då kunden hade större omsorgsbehov. Arbetsterapeut utbildade assistenterna i kundens hjälpmedel. Kundens ordinarie personliga assistenter kom till sommarstugan för att ge utökad introduktion.

Förebyggande åtgärder som vidtas inför nästa sommarstugevistelse:
Introduktion ska alltid genomföras i kundens hem. Ordinarie assistenter ska jobba på plats i sommarstugan. Uppföljning av att nyanställda sommarvikarier hos kunden genomför webbaserad introduktionsutbildning. Riskbedömning/skyddsrond när kunden ska till sommarstugan. Humana ser över och uppdaterar genomförandeplanen tillsammans med kunden.

Beslut
IVO avslutar ärendet och bedömer att Humana har fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och att åtgärderna som vidtagits är tillräckliga för att förebygga att något liknande skall uppstå igen.

Tid för det inträffade
Sommaren 2017

Visst användande av tvångs- och begränsningsåtgärder, bristande kunskap i metod, brister i bemötande i hot- och våldssituationer.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i tvångs- och begränsningsåtgärder. Upprättar skriftliga riktlinjer kring behandlares förhållningssätt och har muntliga genomgångar. Implementerar Humanas rutin för Lex Sarah och implementerar avvikelsehantering. Genomgång och introduktion till Humanas lämplighetsbedömning i journalsystem. Kompetensinventering och upprättande av utbildningsplan. Fortsatt handledning och utbildning i lågaffektivt bemötande

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Juni 2017

Humana har gjort två separata anmälningar enligt Lex Sarah. För två för olika arbetsplatser gällande svåra utmaningar att bemanna. Att hitta tillräckligt många personer med rätt kompetens i rätt tid.

Åtgärder i verksamheten
Tillsättande av specialisttjänst som ansvarig för rekrytering. Införande av digital uppstartsprocess för att säkerställa samtliga steg i kundens start hos Humana. Veckovisa möten med information och riskbedömning av kunder som snart ska starta.

Beslut
I båda fallen bedömer IVO att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Slutet på maj respektive i början av juni 2017

En personal agerade olämpligt och i strid med Humanas förhållningsätt, riktlinjer och värdegrund. Personal använde sin styrka och drog ut en ungdom ur bil samt knuffade annan ungdom.

Åtgärder i verksamheten
Tydligare rutiner och riktlinjer för processen vid rekrytering. Bättre kravprofil för anställning samt tydliggör vilka kompetenskrav som gäller för att säkerställa trygghet, säkerhet och behandling för klienterna.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2017

En nyinskriven ungdom anländer drogpåverkad till HVB och för in droger på enheten som annan ungdom tar del av.

Åtgärder i verksamheten
Matchnings- och placeringsrutin har upprättats och efterföljts. Verksamheten har skapat nattjänster med vaken nattpersonal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2017

En minderårig flicka inskriven på HVB har fått droger av en inskriven pojke. De har haft sexuellt umgänge på varandras rum nattetid det dygn de var inskrivna på samma enhet.

Åtgärder i verksamheten
Inskriven pojke förflyttades direkt. Enheten tar nu endast emot pojkar. Matchnings- och placeringsrutin har upprättats och efterföljts. Verksamheten har skapat nattjänster med vaken nattpersonal.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Maj 2017

Kund satte i halsen på grund av att födan var blandad felaktigt och därmed i fel konsistens. Kunden får andningssvårigheter och behöver uppsöka sjukhus.

Åtgärder i verksamheten
Utbildning i hjärt- och lungräddning för all personal i gruppen som inte genomgått detta under det senaste året. Introduktionsutbildning för de assistenter som ännu inte genomgått denna. Information till arbetsgruppen muntligt om hur man förebygger att detta inte ska hända samt skriftlig uppdatering av genomförandeplanen.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för inträffad händelse
Mars 2017

Ungdom med instabilt mående agerar ut på boende. Genom att kasta föremål runt sig och har fått tag på en borr som hantverkare lämnat.

Åtgärder i verksamheten
Man har sett över enheten för att se vilka risker som finns när en ungdom hamnar i affekt. Tagit bort tunga material och ersatt med lätta material för att minska risken för skada, men bibehålla hemlik miljö. Rutin för hur verksamheten ska agera när man tar in hantverkare upprättas. Fortsatt arbete med att jobba förebyggande för att minska affektutbrott samt hantering av de som varit utsatta.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och skyldighet att anmäla och att Humana vidtagit tillräckliga åtgärder.

Tid för den inträffade händelsen
Februari 2017