Lex Sarah 2022

En personlig assistent hos en av Humanas barnkunder skulle avsluta sitt arbetspass för dagen klockan 15:00 men ingen kollega dök upp vid passbytet. Den personliga assistenten tog ändå beslutet att lämna arbetsplatsen utan att meddela Humana/kollega/föräldrar och lämnade således kunden ensam. Detta upptäcktes av en slump två timmar senare av pappa till kund. Den personliga assistenten uppger senare att denne missuppfattat att man inte kan lämna kund då denne sover eftersom föräldrarna var hemma.

Åtgärder i verksamheten
När Humana får kännedom om det inträffade vidtogs omgående åtgärder för att säkerställa kunds välmående efter händelsen samt att samtliga personliga assistenter på arbetsplatsen har kännedom om vad begreppet ”tillsyn” innebär. Humana uppdaterar även introduktionsplan samt genomförandeplanen på arbetsplatsen. Humana skall också säkerställa att samtliga anställda har genomgått relevanta utbildningar under maj månad. Humana tar även bort behörighet för en anställd på arbetsplatsen att själv kunna radera/redigera arbetspass i Humanas schemaläggningsprogram.

Beslut
IVO anser att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsplikt samt vidtagit relevanta åtgärder och stänger därför ärendet utan vidare åtgärdskrav.

Tid för den inträffade händelsen
Januari 2022

Utredningen rör våld mellan placerade ungdomar. En ungdom har vid två tillfällen tagit stryptag på en medboende och misshandlat denne allvarligt. Missförhållande består i att verksamheten brustit i tillsyn under en av incidenterna. Händelsen har fått till följd att den enskilde varit rädd för sitt liv, har fått skador i ansiktet samt uppsökt läkare till följd av att andningen påverkats. Då händelsen filmats och lagts ut på sociala medier har ungdomen också kränkts.

Åtgärder i verksamheten
Implementera rutin Tillsyn och säkerhet som finns att tillgå i Humanas ledningssystem. Genomgång av rutin Hot och våld där våldsförebyggande arbete ingår. Resor som går att genomföra med kollektiva färdsätt och kan genomföras av ungdomar själva ska göras i större utsträckning. Detta för att fler personal ska kunna vara på plats i verksamheten i högre utsträckning. Omfördelning av vissa arbetsuppgifter i syfte att minska personalens åtaganden på kontoret.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Februari 2022

Utredningen rör våld mellan två placerade ungdomar som ägde rum i ett gemensamt utrymme. Missförhållandet består i att verksamheten inte har haft planerad bemanning och har brustit i tillsyn vid det aktuella tillfället. Enligt handlingsplan skulle den ungdom som utsatte en medboende för våld inte lämnas ensam med övriga placerade.

Åtgärder i verksamheten

Repetera rutin för kontakt med ledningsberedskap för personal. Personal ska alltid meddela chefsberedskap vid sjukdom hos personal utanför kontorstid. Ledningsfunktion ska sedan riskbedöma situationen utifrån de ungdomar som är inskrivna och i verksamheten. Chef ska vid behov beordra in personal.
Genomgång/repetition av rutin för tillsyn/positionering i verksamheten.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Februari 2022

En brukare har ensam gått ut under nattetid utan att nattpersonal noterat detta. Den enskilde var ute iförd endast T-shirt och hade själv tagit sig till akutmottagningen och enligt personal där uttryckt att hen hade ont i magen. Utredningen visar att verksamheten brustit i introduktion av nyanställd och att det bidragit till brister i tillsyn.

Åtgärder i verksamheten
Vid APT har verksamheten lyft dokumentation samt haft dialog kring brukarens stödbehov. Genomgång av rutin och checklista som finns att tillgå i ledningssystemet gällande introduktion. Lokal rutin för tillsyn upprättas. Vid nyanställningar tillförsäkra att personal har adekvat utbildning och kompetens.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Mars 2022

Ungdom har blivit utsatt för fysiskt och psykiskt våld av medboende. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten brustit i det våldsförebyggande arbetet då de inte bemannat upp i tillräckligt hög utsträckning efter orolig stämning i ungdomsgrupp.
Ungdom som blev utsatt för fysiskt och psykiskt våld har mått psykiskt dåligt efter händelsen.

Åtgärder i verksamheten 

Tillsynsrutinen har förtydligats och kommunicerats ut till all personal. Vid förhöjd risk utifrån stämningen i klientgruppen och vid behov se till att det finns
extra resurs på plats i verksamheten. Genomgång av rutin Hot och våld där våldsförebyggande arbetet ingår.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Mars 2022

Händelsen som anmäls gäller oväntat dödsfall i form av suicid.
Utredningen har fokuserat på att utreda hur uppdraget genomförts och huruvida verksamheten har utfört behandlingsinsatserna på ett förväntat sätt. Missförhållandet består i brister gällande kompetens samt vissa brister i inskrivningsförfarandet. Det går inte att fastställa att särskilda utbildningsinsatser hade kunnat förhindra den inträffade händelsen, som i sig bedöms som allvarlig.

Åtgärder i verksamheten

Tillse att utredning till tillhörande beslut inhämtas skyndsamt i samband med lämplighetsbedömning och/eller inskrivningsbeslut. Upprätta lokal checklista vid förberedelse och vid inskrivning vid verksamheten. Använda befintlig struktur i journalsystem för utvärdering av insats och tillse att dokumentation sker. Uppdatera rutin för sovande nattpersonal. Utbildning i suicidprevention samt i diagnoskunskap som ökar risk för suicid.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Mars 2022

Inskrivet barn avviker två gånger under samma dag från området och utsätter sig själv för risker. Den påtagliga risken för allvarligt missförhållande består i att verksamheten har tagit emot en vårdnadshavare samt medföljande klient (barn) där bemanningen inte har varit tillräcklig vid aktuell händelse och att tillsynsgraden därmed har påverkats. Händelsen medförde inga allvarliga konsekvenser vid tillfället. Klient utsatte sig själv för risker genom att springa ut på en is och springa upp på ett tågspår.

Åtgärder i verksamheten

Upprätta rutin gällande bemanning samt rutin gällande ansvarsfördelning avseende tillsyn av det medföljande barnet när en familj placeras i verksamheten. Vid inskrivning ska verksamheten göra en riskanalys och planera för hur barnets säkerhet ska tryggas i händelse av att vårdnadshavaren brister/saknar förmåga att ha tillsyn över medföljande barn. Verksamheten ska byta ut befintligt staket till ett mer lämpat staket för verksamheten, inklusive andra grindar. Detta för att i högre grad förhindra att små barn kan klättra över staketet eller öppna grindar på egen hand.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Mars 2022

Verksamheten har mellan september 2021 till mitten på maj 2022 använt sig av ett regel- och rutinhäfte (ordningsregler) som kommunicerats ut till de placerade ungdomarna. Vissa av dessa regler har formulerats och använts på ett sätt som inte är i linje med gällande lagstiftning avseende begränsningsåtgärder.
Ungdomarna har begränsats i sina rättigheter vilket kan skapa känslor av oro och orättvisa samt en känsla av att inte få vara delaktig.

Åtgärder i verksamheten

Utbildning i skydds- och begränsningsåtgärder för hela personalgruppen med stöd av Humanas kvalitetsorganisation. All personal ska vid introduktion få information om Humanas rutiner gällande skydd- och begränsningsåtgärder.
Verksamhetschef kommer att boka in en sittning med all personal när nya husregler är färdigställda. Temat för handledning kommer vara bemötande kopplat till ungdomarnas känsla av trygghet och delaktighet på enheten.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Maj 2022

Kund har inte fått sin andningsmask tilldelad sig på hela natten och därmed sovit utan. Kund har inte fått den syresättning hen behöver under natten och fått för hög halt av koldioxid i kroppen. Detta har lett till att kunden lidit i ca 14 dagar av svullnad, sår och blåsor och behövt uppsöka läkare för att få penicillin och smärtlindring. Händelsen hade kunnat leda till koldioxidnarkos.

Åtgärder i verksamheten

När Humana får kännedom om det inträffade hade uppdragschef samtal med kund och berörd personlig assistent. Uppdragschef tog samtidigt fram tydligare instruktioner och uppdaterade rutiner för hur de viktiga momenten hos kunden ska genomföras. Genomförandeplanen, rekryteringsprofilen och kundinformationen uppdaterades där vikten av språkförståelse hos assistenten framkom och även information om att kund har andningsmaskin.
En informationsträff har hållits för personliga assistenter där vikten av rapporteringsskyldigheten lyftes fram och alla uppdragschefer har uppmanats uppdatera rutan med kundinformation, speciellt hos de kunder som har mycket korttidsbemanningar. Detta för att underlätta för bemanningsansvariga att tillsätta rätt typ av assistent.
Ett förbättringsförslag från kund har registrerats gällande utbildning av assistenter i vikariepoolen. Detta för att assistenterna ska ha en grundläggande kunskap kring medicinsk utrustning som kan finnas hos kunden.

Beslut från IVO

IVO anser att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsplikt samt vidtagit relevanta åtgärder och stänger därför ärendet utan vidare åtgärdskrav.

Tid för den inträffade händelsen

Maj 2022

Under en kortare period har tre ungdomar agerat ut mot materiella ting vid flertalet tillfällen och skapat otrygghet för övriga inskrivna. Missförhållandet består i att verksamheten inte arbetat i linje med systematiskt kvalitetsarbete då verksamheten inte rapporterade avvikelser eller lex Sarah i anslutning till händelserna i syfte att förhindra att liknande inträffar igen.

Åtgärder i verksamheten

Planerade tillfällen varje månad där tid avsätts med fokus på att hantera avvikelser som rapporterats in under månaden. Vid dessa tillfällen deltar en personal utsedd ur personalgruppen. Avvikelsen lyfts därefter vid nästkommande APT samt eventuella åtgärder. Regionchef följer upp det systematiska kvalitetsarbetet månadsvis tillsammans med arbetsledning. Tillsammans ser de över DF Respons och följer utvecklingen av samt analyserar antalet inrapporterade händelser och eventuellt de som ännu inte rapporterats in.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Juni 2022

Placerad klient överdoserar medicinskt preparat vilket orsakar fara för dennes liv. Missförhållandet består dels i att personal har brustit i omsorgsansvaret gentemot klient genom att tillräckligt förebyggande åtgärder inte vidtas mot bakgrund till klientens mående. Verksamheten har även brustit i rutin för informationsöverlämning vilket medfört att riskbedömning skett felaktigt/uteblivit vid enheten.

Åtgärder i verksamheten

Ny rutin för informationsöverlämning mellan psykolog och
personal. Detta för att säkerställa att tillräcklig information överlämnas vid särskilt allvarliga uttalanden då psykolog bedömer att personal behöver informeras. Psykolog upprättar en säkerhetsplan tillsammans med
klient. Säkerhetsplanen innefattar strategier och verktyg för att förhindra att något liknande inträffar igen. Klienten delar med sig av säkerhetsplanen till behandlingspersonal inom verksamheten och dokumentet följs upp av personal.
Tydliggöra för all personal vikten av korrekt och tillräcklig dokumentation när det kommer till att ungdomar uttrycker allvarliga tankar som till exempel suicidönskan och
suicidhot.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

Juni 2022

Vid en klients affektutbrott agerar personal felaktigt och inte i linje med lågaffektivt bemötande. Missförhållandet består av att personal efter att hen tagit sig loss från klientens grepp slår klienten med slag mot huvudet och på så vis använder övervåld, slag som sannolikt bidrar till eskalerad situation. Missförhållande består även av att verksamheten brustit i det våldsförebyggande
arbetet.

Åtgärder i verksamheten 

Rutin för när SSK ska kontaktas färdigställs och implementeras. Rutin våldsförebyggande implementeras. Uppföljning under team-möten och handledningar framöver. Utbildning i LAB är pågående, samtlig personal kommer att vara utbildade.

Beslut från VIO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen 

Augusti 2022

En situation där en placerad ungdom är utsatt för hot leder till våld mellan inskrivna. Personal har vid två tillfällen, som bådadera varade i några minuter (dock ej fasthållning under hela tiden), vidtagit en åtgärd av fysisk fasthållning i syfte att förhindra våldet. Missförhållande består i att verksamheten använt otillåten begränsningsåtgärd. Hen har blivit utsatt för fysisk begränsning från personal vid två tillfällen. Den berörde skadades inte fysiskt av personalens begränsning.

Åtgärder i verksamheten

Extra genomgång av rapporteringsskyldighet enligt Lex Sarah samt av hot- och våldsrutin. Genomgång av rutin kring riskbedömning samt av rutin för användande av skyddsåtgärder. Utbildning i LAB (Lågaffektivt bemötande) för samtlig personal. Implementeringen av ovan rutiner kommer följas upp månadsvis av arbetsledning i samverkan med regionchef i syfte att säkerställa att det ger effekt.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

September 2022

En klient har haft ett bälte i rullstolen som denne inte kunde öppna själv. Missförhållandet består i att verksamheten har använt otillåten tvångs- och begränsningsåtgärd i form av bälte i rullstol utan att klient givit sitt samtycke.

Åtgärder i verksamheten 

Repetition av "Dialogmaterial kring skydds- och begränsningsåtgärder". Repetition av rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah. Grundutbildning i LSS som tas del av via Humanas lärportal (kvartal 1). Fortsatt handledning utifrån LAB (lågaffektivt bemötande). Beslut att skriva ut klient.

Beslut från IVO

IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen

September 2022

Kund har utsatts för bristande bemötande, fysiskt övergrepp och otillåtna begränsningsåtgärder. Genom en orosanmälan från en granne till kommunen, får Humana kännedom om att kunden utsätts för bristande bemötande och fysiskt övergrepp av några av sina assistenter. Under utredningens gång framkommer också att kunden har utsatts för otillåtna begränsningsåtgärder.

Åtgärder i verksamheten

Samtal förs med hela personalgruppen. Flera uppföljande personalmöten hålls i närtid. Genomförandeplanen följs upp och uppdateras. Arbetsbeskrivning i gruppen samt checklista för introduktion i uppdraget ses över. Fler assistenter rekryteras. Arbetsledaren ska gå Humanas arbetsledarprogram.
På verksamhetsnivå ska erfarenheter från denna utredning delas internt. Påminnelse om att assistenter ska genomgå utbildning i skydds- och begränsningsåtgärder.

Beslut från IVO

IVO avslutar ärendet 1 februari 2023. IVO anser att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsplikt samt vidtagit relevanta åtgärder och stänger därför ärendet utan vidare åtgärdskrav.

Tid för den inträffade händelsen

Oktober 2022.

Utredningen rör våld mellan placerade ungdomar. En ungdom har lidit fysisk och psykisk skada efter att ha blivit misshandlat av andra ungdomar på HVB. Missförhållande består i att verksamheten inte tryggat den enskilde i tillräckligt hög utsträckning och brustit i tillsyn.

Åtgärder i verksamheten
Den ungdom som bedöms ha planerat och utfört misshandeln omplaceras dagen efter händelsen. Nytt arbetsschema med syfte att skapa större kontinuitet i verksamheten och jämnare arbetsbelastning för personalen implementeras. Återkommande grupparbeten på APT gällande aktuella och relevanta rutiner planeras in. Rutin Tillsyn och säkerhet på HVB samt rutin gällande riskbedömningar repeteras.

Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2022

Kund har utsatts för otillåtna begränsningsåtgärder då denne blivit inlåst nattetid av anhörig personlig assistent. Utomstående personlig assistent rapporterar till chef på Humana att personalgruppen dessutom fått instruktioner av anhörig personlig assistent att de ska haspa en grind till kundens rum, en grind kunden själv inte kan öppna, då denne lämnas ensam dagtid.

Åtgärder i verksamheten

Genomgång/utbildning samt efterföljande uppföljning kring skydds- och begränsningsåtgärder med samtliga anställda på arbetsplatsen. Påminnelse om de anställdas rapporteringsskyldighet för att säkerställa att personalen fortsätter rapportera in avvikelser samt förtydligande kring att kund ej ska lämnas ensam enligt genomförandeplan. På verksamhetsnivå tas handlingsplan fram för de kunder där det förekommer utåtagerande beteende, den ska innehålla konkreta åtgärder och ses som ett komplement till genomförandeplan och arbetsmiljöbedömning. I en sådan handlingsplan ska det också finnas information om respektfullt bemötande och förtydliganden kring att begränsningsåtgärder inte är tillåtna.
För att bättre säkerställa att verksamheten följer upp assistenters introduktion, ska uppdragschefer kvartalsvis säkerställa att personal har genomgått digitala utbildningar gällande arbetet som personlig assistent, lex Sarah, rapporteringsskyldighet och skydds- och begränsningsåtgärder.

Erfarenheter av denna utredning kommer att spridas internt inom organisationen, där vikten av att tillse att även anhöriga får samma information och utbildning kommer att lyftas särskilt. Vikten av att följa upp och kvalitetssäkra assistenters introduktion kommer också att påminnas om inom organisationen, i syfte att sprida lärande och erfarenheter.

Beslut

IVO avslutar ärendet 13 mars 2023. IVO anser att Humana fullgjort sin utrednings- och anmälningsplikt samt vidtagit relevanta åtgärder och stänger därför ärendet utan vidare åtgärdskrav.

Tid för den inträffade händelsen

December 2022